昆明亚东医院医疗护理技术操作规程(上报版)

昆明亚东医院医疗护理技术操作规程(上报版)内容摘要：

升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。 注意事项： 如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。 19 后穹隆穿刺术 目的 是否盆腔有血液或 脓液，以及取组织细胞。 适应症 (一 )有内出血可疑者，如异位妊娠，卵泡破裂。 (二 )子宫直肠凹内的肿块性质不明时，可穿刺吸取组织作细胞涂片检查或病理组织检查。 (三 )某些晚期癌症，不能手术时，可通过后穹隆作药物注射途径。 (四 )盆腔脓肿切开引流术前作试验穿刺。 禁忌症 盆腔恶性肿瘤非注射治疗者。 方法 (一 )取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，作妇科三合诊检查，以明确盆腔情况，特别是肿块与直肠的关系，防止穿刺时误入直肠。 (二 )用窥器暴露宫颈，用宫颈钳夹住宫颈 后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。 也可将窥器两叶均放于宫颈之下，然后扩张暴露后穹隆再消毒。 (三 )用长针 (腰穿针 6—8 号针头 )于后穹隆膨出正中处穿刺 (即在宫颈与阴道壁交界以下 1厘米处，快速穿入子宫直肠陷窝 )深度约 2—3厘米。 (四 )穿刺以后即抽吸，边抽吸边退针头，若吸出为暗红色或鲜红色不凝血液，其中有细小凝血块，则说明腹腔内有出血，如为脓液或黄色渗出液，可能是盆腔炎症，应作细菌培养。 如作细胞涂片检查，将吸出之物射于玻片上并固定。 如作药物注射，经抽吸无血液，方可注入药物。 注意事项 (一 )穿 刺不宜太深，以防损伤盆腔器官。 如刺入腹膜后血管，不仅损伤血管，且可造成误诊。 20 (二 )子宫后位时，注意勿使针头刺入子宫体内。 (三 )每次抽吸后，均应注意是否因误刺入直肠而有粪便，必要时用抗炎药物，预防感染。 21 羊膜囊穿刺术 目的 (一 )助诊：配合优生学，胎儿产前诊断。 (二 )配合计划生育，中期妊娠引产。 适应症 (一 )引产 (芫花、雷夫诺尔、前列腺等引产 (二 )优生检查： (羊水培养、染色体检查 (三 )羊膜囊胎儿造影 禁忌症 (一 )急性传染性疾病。 (二 )全身性炎症。 (三 )高热。 (四 )严重心、肺、肝、肾疾病。 方法 (一 )排尿，平卧位，穿刺部位定好，腹部皮肤常规消毒，铺有孔无菌巾。 (二 )穿刺点一般应选在胎儿肢体侧或颈旁，如胎位不清，可选择较空虚的部位，听取有无胎盘杂音。 (三 )左手固定穿刺部位斜刺入皮肤后，再垂直刺入皮下。 经腹腔、子宫壁达羊膜腔内 (以 7—9 号腰穿针为宜 )，根据情况选择针头粗细。 如引产及抽羊水用 7号针头，如羊膜囊胎儿造影时须注射造影剂碘化油应用 9号针头，穿刺深度 5—7厘米，应 根据病人腹壁厚薄而定穿刺深度。 (四 )穿刺成功后，拔出针芯，以空芯针管抽吸羊水，如羊水为澄清液，可根据穿刺目的进行注药或抽取足够羊水。 抽羊水后或注药后插上针芯，快速拔出针头，压迫穿刺部位 5分钟，以消毒纱布盖之，胶布固定。 注意点 22 (一 )穿刺进针时，用力不宜过猛，以免针折断。 (二 )穿刺针通过皮肤，皮下组织进入腹腔有一个落空感，再进入羊膜腔又有一个落空感。 (三 )如穿刺遇到阻力，可能是胎体组织，即可退出针头，变换方向。 (四 )如抽出为血液，可能穿刺到胎盘组织或子宫肌壁之血 管，即应拔出针头，另选一个穿刺点。 23 三、外科系统医疗技术操作规程 胸腔闭式引流术 适应症 (一 )急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。 (二 )胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。 术前准备 (一 )根据体征或胸部 X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。 (二 )术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病情。 (三 )术前应给予适量镇静剂。 手术注意点： (一 )患者取斜坡或侧卧位，局麻。 (二 )在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取 6—8肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。 (三 )引流管放入胸腔之长度一般不超过。 (四 )术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。 术后处理 (一 )保持引流管通畅。 (二 )首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。 (三 )逐日记录引流 的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。 (四 )定期胸透，了解胸腔引流情况。 24 胸腔减压术 适应症： (一 )外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。 (二 )自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。 手术注意点： (一 )急救时可末端有瓣膜装置 (橡皮手指套 )，一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。 (二 )情况许可时应作胸腔置管闭式引流。 25 气管导管吸引术 适应症： 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行气管导管吸痰，以保持呼吸道通畅，防治肺部并发症。 方法： 使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入，经咽喉进入气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以 3—5分钟为宜。 26 心脏按摩术 适应症： 各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤停 (如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效 )，应立即作人工呼吸，争取时间作气管内插管术， 同时进行心脏按摩。 方法： (一 )胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷 3—5cm，随之放松，每分钟 60—70次，至心跳恢复为止。 (二 )胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进胸，必要时切开心包。 用单手或双手以 80 次 /分的速度按压心脏。 在按摩的同时用 “三联针 ”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。 待心搏恢复，血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后常规关胸。 在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。 注 意事项： (一 )心脏按摩必须及时、有效。 因此开胸按摩的时间应在心音消失后 3—5分钟内进行。 (二 )开胸按摩心脏应力求用力均匀，不应过分牵动心脏。 有病变的心脏慎防挤破。 (三 )电击伤忌用肾上腺素。 术后处理： 严密观察血压、脉搏。 使用抗菌素预防感染。 纠正水电解质失衡，但输液量应控制。 给氧吸入。 记出入水量。 27 尿道探杆检查及尿道扩张术 操作方法 1)探查前先让病员排尿，观察其尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短等，初步估计有无排尿困难、尿道有无梗阻。 2)尿道检查前局部消毒准备与导尿术同。 术者带无菌手套，由尿道口注入表面麻醉剂 10ml左右，保留 10分钟即可，尿道狭窄后期反复扩张时，多不用麻醉。 3)术者应于病员左侧，以左手提起阴茎，使之伸直，并分开尿道口，右手持涂有石腊油的金属探杆，轻轻放入尿道，一般用 F15号探杆。 当抵达尿道球部，探杆渐呈直立方向，当探杆继续进入抵达尿道膜部时，稍遇有阻力，可请病员深呼吸使肌肉放松，随将探杆与阴茎一起朝向两腿间倒下，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。 退出探杆时和放入的顺序相反。 4)尿道扩张，与其手法相同。 一般先从 F15号开始，渐次调粗，如探查时遇有狭窄阻挡，不能强用暴力，而应记录其所在部位，并改用较细的金属探杆或丝织探条。 严重狭窄病例，应采用细软的探丝引导后进行扩张。 注意事项： 1)尿道探查或尿道扩张都不宜用过细的探扦，因细探扦顶端太尖，容易损伤尿道。 也不宜使用暴力强力通过。 应用探丝时尤须耐心细致，认真负责，往往需多次试探才能成功。 2)尿道扩张术，每次探扦径度只宜调增 2个号码，否则容易造成尿道损伤出血。 3)扩张的间隔时间至少 5—7 日，以使尿道狭窄段粘膜经扩张后所发生的水肿和充血反应逐渐消退。 经多次扩张后，尿道渐次增宽，扩张间隔时间也可逐渐延长。 如 F24 号能通过 (女性 F26 号 )则可按 1 月、 2 月、 3 月、半年间隔，定期扩张。 除非有特殊需要，否则不宜用更粗的探杆。 28 4)每次扩张后给予抗菌素一到二日，并应适当休息，多饮水，观察有无尿道出血。 如出血严重，或有发热等反应，应随即复诊。 5)如扩张后出现发热、疼痛，严重出血等反应者，则在 2—4 周内暂停扩张。 下次扩张前应仔细检查，证实急性炎症确已消退，方可再行扩张。 29 膀胱镜检查术 适应症： 1)泌尿系 统的病变用其它检查方法不能明确诊断其病变性质、部位和范围，且需要了解和观察膀胱内部情况者。 2)需要进行输尿管插管，以备逆行性尿路造影，或收集肾盂尿液，测定一侧肾功能，或盆腔手术的手术前准备。 3)需经膀胱进行治疗操作者，如取出异物、碎石、电灼、电切、输尿管扩张、向肾盂内灌注药物、采取膀胱内活体组织标本等。 禁忌症： 1)泌尿生殖系有急性感染时。 2)包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等，无法插入膀胱镜者。 3)由于骨关节疾病、体位异常，不能进行检查者。 4)以下情况属于相对禁忌： 如妊娠三个月以上，体质衰弱，肾功能严重减退而有尿毒症征象，高血压而心脏功能不佳，以及膀胱容量小于 60ml时。 操作方法： (一 )膀胱镜检查法： 1)病员截石位，两髋屈曲外展，两腿放在检查台的下肢架上，臀部和检查台边缘平，如过于突出台面，易使尿道紧张。 2)检查者常规刷手戴无菌手套，如需进行插管术或作其它膀胱手术操作者，应穿无菌手术衣。 3)病员外阴部尿道口先后用肥皂水、温开水，然后用硝甲酚汞酊或 1/1000新洁尔灭溶液消毒，消毒时以尿道口为中心，男性遇有包皮过长，应将其翻转暴露阴茎头 ，并清洗包皮积垢。 4)用无菌巾分别铺在臀下，两侧下肢和下腹部，男性暴露阴茎，女性只暴露外阴部。 5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用 1%地卡因、 1%重碳酸钠溶液 30 各 10ml等量混合，注入尿道，并以阴茎夹夹住阴茎头下方约 10分钟。 女性则用小棉签蘸地卡因后，插入尿道约 10分钟。 6)复查并拭擦膀胱镜及各项零件，接配冲洗装置，调节光源亮度，由弱而强，至灯泡出现适当亮度为止。 7)先用尿道探杆探查尿道有无阻塞及狭窄，而后如用尿道探子检查术一样，轻柔地借助膀胱镜本身重力顺利到达尿道球部。 接着用左手托起会阴，使膀胱镜鞘前端通过尿道膜部，再用右手将膀胱镜鞘朝水平方向倒下，顺后尿道推入膀胱。 8)膀胱镜鞘进入膀胱后，就可自由旋动。 抽出闭孔器，排空残余尿，用量杯盛好，测其量。 观察其混浊度，有无血块或坏死组织等。 注入冲洗液，反复冲洗至澄清为止。 当注。