团体保险核保手册

团体保险核保手册内容摘要：

，原则上不得承保。 6．附加世纪泰康特需医疗金团体医疗 1）险种类别 该险种只能附加于团体主保险合同下。 2）投保年龄 不限 3）保险 费 投保时约定的特需医疗金总金额不得低于 1 万元；保险期间内团体可随时要求增加个人特需医疗金和团体特需医疗金，但每次增加的特需医疗金总额不得低于 1 万元（增加被保险人除外）。 个人特需医疗金和团体特需医疗金可任选其一，也可以两者同时投保。 承保时，必须在保单中作如下特别约定：被保险人申请个人特需医疗保险金和团体特需医疗保险金理赔时，单次门诊医疗费用原始凭证（发票）或药店发票金额超过 800 元的，被 保险人必须提供相应的处方或诊治记录。 7．附加世纪泰康门急诊团体医疗 1）险种类别 16 本险种为附加险，须和寿险类或意外 伤害类等短期保险一同投保。 2）其他 ① 投保人数：与主险一致。 ② 免赔额：不得低于 500 元。 ③ 赔付比例：同一团体中不同类别的被保险人可以选择不同的赔付比例，但投保人与保险人可约定的医疗保险金赔付比例范围为 50— 80%。 ④ 每一被保险人的保险金额： 2020 元－ 10000 元。 ⑤ 团体投保该险种时，须约定被保险人每次或每日门诊保险金最高给付限额。 ⑥对于以下三种情况，不得投保该险种：一是退休人员占比超过 20％以上的团体；二是被保险人平均年龄 45 周岁以上的团体；三是被保险人人数少于 50 人的团体。 8．高 额无忧 I型团体医疗 1）险种类别 本险种为主险，可以单独投保。 2）其他 已参加社保的团体可为其员工及员工配偶、子女投保。 投保人数：≥ 20 人。 起付线为当地社保封顶线。 赔付比例：同一团体中不同类别的被保险人可以选择不同的赔付比例，但投保人与保险人可约定的医疗保险金赔付比例范围为 60— 90%。 投保日期与该团体参加社保的日期间隔不得超过 90 天。 投保团体中如有未参加社保的员工、员工配偶及子女，其发生的医疗费用先按当地社保相关规定进行折算，对于超过起付线以上的医疗费用我司承担相应保险责任。 退休人员占比超过 20％以上的团体，不得投保该险种。 9．高额无忧 II 型团体医疗 1）险种类别 本险种为主险，可以单独投保。 2）其他 未参加社保的团体可为其员工及员工配偶、子女投保。 投保人数：≥ 20 人。 赔付比例： 60— 90%。 （三）寿险及年金类 1．团体定期 1）险种类别 17 此险为主险，可以单独投保。 2）投保年龄 被保险人的投保年龄为 1660 岁。 3）保险金额 最低投保金额 5000 元； 最高保额，根据职业类别确定： 职业类别 1 类 2 类 3 类 4 类 5 类 6 类 最高保额 300 万 100 万 50 万 10 万 5 万 3 万 4）加费 职业加费规则：对于职业类别在三类以上的，须根据实际情况进行相应的加费处理。 职业类别 13 类 4 类 5 类 6 类 6 类以上 最低加费比例 0% 10% 20% 35% 上报处理 5）告知及体检 ①投保单位提供《团体保险团体健康告知书》。 ②当被保险人保额超出下表“ /”左侧所列保额时，须提供个人健康告知书（被保险人提供告知书后，如经核保认为有必要，应要求进一步提供单位半年内的体检报告书）。 ③当被保险人保额超出下表“ /”右侧所列保额时，须进一步提供被保险人半年内的体检报告书 或安排体检。 累计寿险规则 投保人数 /年龄 1640 4150 5165 8－ 25 人 0/30 万 0/20 万 0/10 万 2650 人 10 万 /40 万 10 万 /30 万 5 万 /10 万 51200 人 20 万 /50 万 10 万 /40 万 10 万 /20 万 201 人以上 30 万 /50 万 20 万 /50 万 10 万 /20 万 2．团体重大疾病 1）险种类别 此险为主险，可以单独投保。 2）投保年龄 被保险人的投保年龄 16（含）－ 65 周岁。 3）保险金额 每个被保险人最高投保金额为 50 万元，最 低投保金额 5000 元。 4）告知及体检 18 ①投保单位提供《团体保险团体健康告知书》。 ②当被保险人保额超出下表“ /”左侧所列保额时，须提供个人健康告知书（被保险人提供健康告知书后，如经核保认为有必要，应要求进一步提供单位半年内的体检报告书）。 ③当被保险人保额超出下表“ /”右侧所列保额时，须进一步提供被保险人半年内的体检报告书或安排体检。 ④累计重疾险规则 投保人数 /年龄 1640 4150 5165 8－ 25 人 0/10 万 0/10 万 0/5 万 2650 人 5 万 /20 万 5 万 /20 万 0/10 万 51200 人 10 万 /30 万 10 万 /20 万 5 万 /10 万 201 人以上 30 万 /40 万 20 万 /30 万 10 万 /20 万 3．团体年金（分红型） 1）险种类别 此险种为主险，可单独投保。 2）投保年龄 被保险人的投保年龄为 1669 岁。 3）保费 投保人的每一次交费，平均每一被保险人交纳的保险费不得低于 200 元。 可以附加团体医疗保险、团体意外伤害医疗保险、团体重大疾病保险等附加险，附加比例不限。 投保人可根据条款规定选择按照生效日对应日或生日对应日领取。 4．团体定额型养老年金 1）险种类别 此险种为主险，可以单独投保。 2）投保年龄 被保险人的投保年龄为 1660 岁 3）保费 每人最低保险费限额：一次交： 300 元；年交： 200 元；月交： 50 元。 可以附加团体医疗保险、团体意外伤害医疗保险、团体重大疾病保险等附加险，确定主险与附险的比例时，按如下规定计算主险保险金额：如果为一次领取，领取金额即为主险保险金额，如果为每年领取，以 75 岁与首次领取年龄的差额乘以年领取金额为主险保险金额，如果为月领，以 75 岁与首次领取年龄的差额乘以月领取金额乘以 12 作为主险保险金额。 19 团险核保实 务 一、一般核保规则 一般核保规则是指核保团体保险业务的一般性要求和规则，对于每一投保团体、每一险种时，均应符合该规则。 （一） 核保原则 团险核保就是对参加团体保险计划的各个不同团体，根据它们不同的危险程度，确定不同的承保条件。 核保人员主要应从宏观和微观两个方面把握核保尺度，宏观角度主要包括投保当地市场状况、公司政策、现有业务质量等；微观角度则包括团体大小、年龄结构、保险责任及参保率等。 核保的过程就是通过核保人员对宏观及微观两个方面的综合审核，确定是否向投保团体提供保障、确定保险责任、预测未来赔付和费用并 最终做出核保决定。 核保人员根据条款及投保规则对所收集的投保资料进行审核，首先应对团体的合法性、投保当地的经济医疗消费状况、团体大小、成员投保资格及参保率、保障计划的合理性等作出一般团体核保判断，重点在于对团体内各成员的保单利益加以审核，遵循的原则是“对团体的选择重于对个人的选择”。 健康险因为有较高的逆选择和道德风险，以及保险公司对医院尚无有效监控手段等因素，其核保尺度应较寿险及意外险严格，尤其对单独投保医疗险，在核保时甚至较附加医疗险更为严格，因此对团体成员的健康及职业的核保应更为细致。 （二） 主要项目审 核 1．投保团体的审核 投保团体审核的目的，主要在使团体内成员的危险达到同质化。 核保人员必须决定投保团体的死亡率或罹病率可以预测到某一程度，或是能有效的加以应用，以避免由整个团体或是由该团体内的大部份人所引起的逆选择。 1）合法性 ：投保团体必须是合法的机关企事业单位和社会团体，不是以参加保险为目的而组成的团体。 下列团体不能够被纳入团险保障计划： 少于 8 人的团体 家庭 私人俱乐部 20 社团俱乐部 以购买保险为唯一目的而组成的团体 参与从事风险活动属于拒保行业的团体 2）团体规模 ：较大规模的团体有利于 减少逆选择和分散费用，投保团体人数规模上应不少于 8人。 对于团体规模可按下表进行区分： 团体规模 人数 极小团体 25 人以下 小团体 26－ 50 人 中小团体 51200 人 中等团体 201－ 500 人 大团体 5012020 人 超大团体 2020 人以上 3）团体性质 国家机关、事业单位及传统国企管理制度相对比较松散，退休人员占比较高，同时沿袭既往医疗消费习惯和观念，因而容易造成门急诊和住院业务的高赔付状况。 高新科技类企业、外资企业及新兴民营企业的薪酬绩效、考勤管理制度则较为严格，年龄结构较 轻，但收入水平较高，故通常住院责任赔付较好，而对于门急诊免赔额等设置不太敏感，需要综合考虑。 4）参保比例： 较高比例的参保人群，才可降低逆选择的发生，使投保团体的死亡率与发病率能达到预定的基础，同时也可以使每一单位的保险成本及个别的费用降低。 保费在单位全部负担的情况下，要求投保单位符合参保条件的在职员工均应参保；保费在单位和员工共同负担的情况下，参保人数占符合投保条件在职员工总数的比例不得低于75%；健康险必须全员参保；年金保险参保比例可适当放宽。 流动率。 团体中人员的稳定流动，使健康新进的员工加入团体 ，老年及不健康的员工从团体中退出，才能使团体的整体危险状况能始终稳定维持在同一水平。 而波动起伏较大的人员流动，则会降低人群整体健康状况的稳定性，增加承保风险。 5）职业： 五类（含）以上职业不能超过投保总人数的 30％，如投保单位中只是有个别员工从事五类以上职业（比例不得超过投保人数的 30% ），可接受该单的申请，但核保时应对这个别员工特别处理。 若投保团体属于特殊行业，如煤矿采掘业、金属矿采掘业、其它采掘业、烟花爆竹业，采取行业统括投保或地区统括投保方式，且单笔保费规模在 100 万元及以上者，需上报总公司审核， 经总公司批准后可以承保；非行业统括投保或地区统括投保方式，不受理其投保申请。 一至六类行业中，若被保险人属以下职业者，应予拒保，特殊情况须上报总公司审核： 21 电力高压电工程设施人员、战地记者、特技演员、潜水工作人员、爆破工作人员、防爆警察、采石作业工人、乡镇及私人煤矿的矿工、爆破工、硫酸盐酸硝酸等制造工、火药爆竹制造及处理人员。 6）连带被保险人及临时务工人员 连带被保险人：参保员工的配偶及 18 周岁以下子女可作为连带被保险人同时投保。 被保险人脱离团体时，其连带被保险人应同时自动脱离。 若投保条款的承保对象 中包括连带被保险人，则符合投保条件的连带被保险人须全员参加；如员工自己负担部分保费的情况下，符合投保条件的连带被保险人参保比例不得低于75%。 连带被保险人的保额不得超过该保单中被保险人本身保险金额的 50%。 兼职及临时工作人员一般不纳入团体保险计划。 7）保障计划： ①保险金额的确定：被保险人的保险金额必须按某项原则所定，个人无权选择，同时须注意个人保额与总保额的比例。 保险金额通常可以根据参保员工的工资收入、职位高低及工龄长短来确定，而统一的保险金额标准则可以节省团体保险作业上的管理成本。 保险金额限制见《 投保规则》 ②交费主体：保险费可由单位缴纳、个人缴纳或共同缴纳，但必须以单位名义统一交费。 ③保障计划的合理性：团体的保障计划必须具有充分的合理性，从而使投保团体内的每位员工获得公平且适当的保障，同时避免个体参保人员的逆选择。 投保医疗险时，过于完善的保障计划将会降低参保人员个人医疗费用的负担，从而在一定程度上刺激医疗费用的上涨。 故在制订保险计划和核保时，需 尽可能保证参保人员一定的自负额度 ，以提高其自我控制意识。 2．经验数据的审核 投保团体既往经验数据的审核，是新保险年度核保、定价方案的依据。 对于健康险 ，主要目的是分析其实际医疗费用发生水平和增长趋势；对于意外险，则需依据投保团体既往至少三年的理赔经验数据而确定其发生率。 1）医疗费用水平 在可能的情况下，通过对投保团体既往经验数据的分析，了解其医疗费用发生频率、平均费用水平。 主要包括：住院发生率、平均住院次数、住院天数、每次平均住院费用；门急诊发生率、平均门急诊次数、每次门急诊费用等。 2）增长趋势 由于医疗技术的不断发展、参保人群的年龄增长及收入增长等因素，医疗费用保持一定自然增长的趋势。 通过对投保团体既往经验数据的分析，考虑其实际增长是否高于医疗费用 22 自然增长，从而分析出参保团体自身所表现出来的增长趋势。 3）异常状况分析、重大赔案调整及其它调整控制措施 结合投保信息，分析投保团体的经验数据是否有异常的状况及其原因；对于既往发生过重大赔案的，是否需要在新保险年度核保方案中作出调整；对于经验数据中所表现出的高发病率、高赔付等，则要坚决采取限定起付标准、调低保险金给付比例、设定费用限额等多种措施。 （三） 投保资料的审核 一般情况，团险针对团体的报价在承。