人身保险理赔实务手册(试行)

人身保险理赔实务手册(试行)内容摘要：

残疾给付、医疗费用补偿等；  检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料；  检查证明材料的效力，即是否为我公司认可 的医疗单位，公安部门或相关机构所出具，证明材料是否符合习惯做法、是否有印章及印章是否有效；  如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。 （ 6） 投保单位经办人代为申请的，其所提供的《 人身险保险金给付申请授权委托书 》是否真实； （ 7） 出险事故是否需要理赔调查。 4. 确定受益人 （ 1） 受益人为数人时，投保时已约定受益顺序和受益份额的，受益人按约定的顺序和受益份额享有受益权；顺序在先的受益人享有指定的全部受益权，次顺序受益人只有在前顺序受益人丧失受益权或放弃受益权的情况下，才能享有指定的受益权；未确定受 益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 （ 2） 被保险人死亡，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产， 18 由保险人向被保险人的继承人给付保险金：  没有指定受益人的；  受益人先于被保险人死亡，或于被保险人同时死亡，没有其他受益人的；  受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。 （ 3） 受益人先于被保险人死亡、或依法丧失受益权（包括故意造成被保险人死亡的），或放弃受益权，尚有其他受益人生存时，生存的受益人仍享有既定的受益份额。 （ 4） 受益人在被保险人死亡后，领取保险金前死亡的，由受益人的继承人领取保险金。 （ 5） 对于保险合同 未指定受益人，或未明确指定受益人 (如“法定” )，或所有受益人丧失、放弃受益权的，应由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份额。 5. 做出 初审意见： 根据立案审核结果，分别进行如下处理： （ 1） 符合立案条件的，在《人身险保险金申请资料签收清单》上签名盖章后，留存公司联，客户联交申请人存执，进行立案登记。 （ 2） 伤残观察：出险事故类型为伤残给付需要进行伤残观察 的 ，缮制《人身险案件伤残观察通知书》，通知申请人待被保险人观察期结束后，及时与公司联系伤残鉴定事宜。 对进行伤残观察的案件，需要及时进行立案登记， 理赔案卷暂存，待 伤残观察期满后，继续其他环节处理。 肢体明显缺失的，无需伤残观察 ， 将肢体 部位与被保险人面部同时拍 照 ，打印后请被保险人签字确认。 （ 3） 补充材料： 申请人提交的 证明资料不齐的，在《人身险赔案流转表》中注明所缺少的资料名称，并缮制《人身险保险金给付申请补充材料通知书》（不交给申请人，而是放入案卷中流转，由最终核赔人确认后再交付申请人），进行立案登记。 （ 4） 理赔调查确定及案卷移交 19 对于出险时保险合同有效，出险事故在保险责任范围内 的案件， 立案 人员根据理赔 资料 及证明材料，判断是否需要理赔 调查 ， 已经进行了调查的， 确认 调查报告内容是 否完整、清晰，符合要求。 具体操作如下：  对于不需要理赔调查的案件，或者调查报告内容完整、清晰，符合要求，有助于确定赔案性质的，做出初审意见后进行立案登记 ；  对于 没有进行调查或调查不充分的 ，缮制《人身险理赔案件调查通知书》 ，通知调查人员进一步调查。 待调查人员提交调查报告后，再作初审意见。 （三） 立案登记 经立案审核符合立案条件的 赔案 ， 除明确属于除外责任且客户已接收拒赔处理意见的案件外，立案人员都应在系统中及时进行立案登记 处理。 1. 对报案登记中记录不全的项目进行补充录入；对报案登记中记录不准确的项目进行补正。 如果 立案 登记中的“出险经过及结果”与报案登记时的不符，则不予更正，保留报案登记时的记录备查。 如果对报案、立案登记中的不符或矛盾之处有疑问而申请人无法做出合理的解释，应及时 做理赔调查， 以了解事实真相。 2. 申请人 对多个保险合同 提出 的 理赔申请 ，应 分别立案登记，记录 立 案编号、立案时间等。 3. 立案估损金额 应 区 分 不同 险别 ，分别对身故、残疾、医疗费用、住院补贴、收入补偿 、医疗和身故援助 等不同责任进行估损， 尽可能地减小偏差。 （四） 缮制 保单 抄单 经立案登记的理赔申请， 立 案人员 从系统中打印 保单 抄单，为理赔申请的后续处理提供资料及依据。 抄单内容 包括：保险合同号、险种名称、保险期间、保险费交费时间及交费凭证号码、被保险人姓名、性别、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保险金额、核保决定、特别约定以及该保险合同附有的所有批单内容等重要信息。 立案人员进行立案后，将《 人身险保险金给付申请书 》、《 人身险保险金给付申请授权委托书 》、《 人身险保险金申请资料签收清单 》、《 人身险保单 抄单》以及各种证明材料装入档案袋， 形成理赔案卷， 填写好相关内容 、《人身险理赔案件流转表》 后 移交 理算 人员，并 做好 案卷 移交 记录。 20 第五节 单证 管理及 上传 一、 单证接收 1. 理赔人员自受理赔案开始， 对被保险人或理赔申请人提交的理赔申请书、理赔委托书、被保险人身份证明、公安、交警、法院等行政及司法机关、鉴定部门、医疗机构及其他第三方出具的各种证明材料等资料，应认真审核单证各项内容是否填写完整，日期是否合理、签名和印章是否清晰有效。 如有错误或遗漏之处，应重新填写或请申请人到相关部门重新开具。 2. 理赔人员接收查勘、定损、核损、理算各个环节人员流转来的调查报告、询问笔录、医疗费用核定表、赔款计算书、领款／拒赔通知书等内部单证时，必须审核所提供的单证是否齐全，各项内容是否按照规范填写，是否有漏填或错填，是否签字、 盖章，并做好交接记录。 二、 单证上传 为了提高人身险理赔工作效率，降低理赔成本，方便上级机构对下级机构理赔工作质量的检查 和抽查 ，对于 估损金额在 1000 元以上（含 1000 元）的人身保险 案件 ，原则上不要求将理赔案卷寄送到上级机构，而是应将相关赔案中与被保险人、受益人身份、保险责任、赔付金额认定的全部资料上传理赔系统，由上级核赔人在系统中进行审核及检查。 单证资料分为基本单证（各种类型案件通用）和补充单证（不同类型案件适用）， 具体规定与要求见下表： 说明： 所有上传的资料的内容应与 案 卷中的完全一致。 单证 资料在上 传 前应对扫描或拍摄的图片进行预览，确保 可以 清晰 识别 ， 文件 大小适中 ，既便于审核，又不 过多占用 系统资源。 原则上要求 对资料或单证的原件进行扫描或拍照后上传。 同一类型的资料按照时间先后顺序依次上传。 上级核赔人对于上传资料不完整的赔案应予以回退。 所有进行调查的 案件 ，必须将 《人身险案件理赔调查报告》上传系统： （ 1） 所有身故案件 （ 2） 意外险案件及一般疾病医疗保险（包括残疾、烧伤、医疗费用、疾病定额给付、 21 住院补贴）报损 、估损或立案 金额超过 3000 元的案件。 （ 3） 意外险保单或者批单生效后 2 日内出险的案件。 （ 4） 与政府或企事业单位合作 的大额补充医疗保险，凡超过基本医疗支付限额后向我公司索赔的，都应当进行调查。 对于转外地治疗的，应请治疗地的机构代查勘。 代查勘有困难的，应定期派人到外地医疗机构进行抽查（原则上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于 30%）。 （ 5） 有可能存在先天性疾病和遗传性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康险保险单生效后 60 日内出险或进行择期手术治疗的案件，以明确是否存在带病投保、是否存在既往症等情形。 （ 6） 投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。 （ 7） 医疗费用保险赔案：所患疾病或伤害发生的医疗费用与当地同类疾病或伤害的医疗 费用水平存在明显不合理现象时。 （ 8） 保险事故的原因及真实性存在疑问， 可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。 （ 9） 总、分公司或上级核赔人员认为应当调查的案件 （如保险期间内索赔 申请次数≥3 次，医院、被保险人、业务员有不良记录者等）。 医疗费用清单应尽量上传与发票金额相符的汇总清单，每日费用清单一般不做要求。 经法院判决或调解的案件必须上传判决书或调解书。 超权限案件应上传《人身险案件审批表》，有预付赔付的案件应上传《人身保险预付赔款申请表》。 所有需要调查案件的《人身险案件理赔调查报告》，估损 1000 元以上的案 件的《 出险人身份证明 》 、 《人身险保险金给付 申请书 》， 必须在立案前上传系统，否则系统不允许立案。 1 涉及直接理赔费用的案件 ： 对 与 直接理赔费用相关的所有单证（包括《直接理赔费用列支审批表》）和发票必须全部上传至理赔系统对应的赔案，单证和票据不完整的，核赔不予通过。 （请严格 按照 大地财保办发 [2020]345 号文件《关于加强直接赔职费用管理的紧急通知》 和大地财保办发 [2020]374 号文件《关于进一步明确直接赔职费用管理有关事项的通知》的要求执行） 22 人身险理赔案件单证上传要求一览表 估损 或立案 金额 基本单证 赔付类 型 需补充单证 其他 ＜ 1000 元 暂不做要求 ≥ 1000 元 1. 保单及批单原件 2. 被保险人身份证明 3. 理赔申请书 4. 受益人身份证明 5. 人身险理赔调查报告（估损 3000元及以上案件） 6. 其他相关资料：如被保险人、监护人或受益人授权委托书、受益人与被保险人关系证明、转账授权书等 身故 意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 估损金额在3000元及以上的案件必须上传调查报告，否则系统不予立案。 交通事故案件必须上传：交 通事故认定书、驾驶证、行驶证。 重大案件必须上传《人身险重大案件呈报表》、《人身险重大案件跟踪表》。 与 直接理赔费用相关的所有单证（包括《直接理赔费用列支审批表》）和发票必须全部上传至理赔系统对应的赔案，单证和票据不完整的，核赔不予通过。 医疗费用 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 残疾或烧伤 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告 住院补贴 意外事故或疾病 证明 住院病历、诊断证明、出院小结等资料 重大疾病定额给付 重大疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 失能 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 日常独立活动能力鉴定报告 紧急援助 与实际发生费用相关的证明资料：如医疗转运费用、探访费用、航班延误证明、行李丢失证明等 直接理赔费用 与 直接理赔费用相关的所有单证（包括《直接理赔费用列支审批表》）和发票。 23 第六节 理 算 一、 案卷接 收 及审核 理算人员接到初审人员 立案 提交的资料后， 应对赔案资料进 行清点、整理，核对签名、签章是否齐全有效，判断资料是否齐全、完整，是否足以作出正确的赔款理算， 并依判断结果分别进行如下处理： (一 ) 补充材料： 证明资料不齐的，审核立案、初审人员缮制的《 人身险保险金给付申请补充材料通知书 》是否已经要求申请人提供，如没有要求的，在《补充资料通知书》注明所缺少的资料名称并签名。 如此前尚未缮制《补充资料通知书》，则由理算人员进行缮制。 (二 ) 对 已 提交 的 资料尚有疑义需进一步调查的案件，理算人员缮制 《人身险理赔调查通知书》 ，通知调查人员进行调查。 (三 ) 提交资料完整的案件，理算人员进行理算处理 ，涉及 补偿 型医疗 费用 保险的赔案 ，应首先进行核价。 二、 医疗费用核价 (一 ) 对涉及补偿型医疗 费用 保险的赔案，理算人员必须进行核价， 主要工作 内容是： 1. 被保险人治疗的医院是否 为 符合 保险合同约定 的医疗机构。 2. 对被保险人提供的病历（住院、门诊）、出院小结、 费用清单 、治疗项目进行审核 ： （ 1） 医疗费用支出必须与保险事故导致损伤或所患疾病密切相关，对与保险责任无关的医疗费 用，即使在当地基本医保承担的范畴内，也 应予以剔除。 （ 2） 判断治疗、用药是否属于 当地基本 医保承担的范畴，审核医疗费发票、医药费明细清单，剔除不属保险责任范围内承担的费用，如对乙 类的药品 、 诊疗及 服务项目 剔除 首先比例 自付费用 、丙类医疗费 用 全部剔除。 3. 对被保险人提供的材料发现有疑问时，必须进行调查，明确真实情况。 4. 审核完毕，应填写《 人身险 医疗费用核价单》，并对诊疗签署明确的审核意见及签名。 (二 ) 核价 流程 ： 1. 审核门。