终末病历质量评分表(20xx版)文档

终末病历质量评分表(20xx版)文档内容摘要：

完成。 未在规定的时间内完成交（接）班记录 2/处 交（接 ）班记录有缺陷 2/次 转科记录 转科病人缺转出或转入记录 乙级 转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续 3 天病程记录 2/处 未在规定的时间内完成转入（出）记录 1/处 阶段小结 住院超过 30 天无阶段小结 乙级 阶段小结有缺陷 2/处 会诊记录 有会诊缺会诊记录或会诊记录超时 2/次 会诊记录有缺陷 1/次 病程记录未反映会诊意见和执行情况 1/次 疑难病例讨论记录 疑难病例缺疑难病例讨论记录 乙级 对确诊困难 或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。 疑难病讨论记录有缺陷 2/处 有创诊疗操作记录 越级操作 乙级 有创诊疗操作符合《医疗技术临床应用及手术分级管理规范》，记录在操作完成后即刻完成。 缺有创诊疗操作记录 5/次 有创诊疗操作记录有缺 2/处 上级医师查房记录 危重病例缺副主任医师以上人员查房记录 乙级 主治医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成。 记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 疑难 病例缺副主任医师以上人员查房记录 乙级 严格执行三级医师查房制度并记录。 上级医师对病危患者查房至少 1 次 /天，对 病重 患者查房至少 1 次 /2 天。 主治医师首次查房记录未在 48 小时内完成 乙级 病人入院 2 天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。 对病危患者上级医师查房＜ 1 次 /天，对病重患者＜ 1 次 /2 天 乙级 主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导 3 特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录 3/ 处 治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施 3/ 处 三级医师查房记录有缺陷 1/处 缺上级医师日常查房、同意出院的记录 1/处 上级医师查房记录无上级医师签 1/处 上级医师查房记录的其他缺陷 1/处 专科病历 专科病历缺专科情况病程记录 乙级 专科病历应有专科情况病程记录。 发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录 3/ 处 3 深圳市中医院住院病历终末质量评分表（ 2020 版） 项目 评估要素 缺陷内容 标准 扣分 说明 病 程 记 录 35 手术病历 越级手术 丙级 外科手术病例符合《医疗技术临床应用及手术分级管理规范》，应有术前小结（急诊手术除外）、手术安全核查记录、手术记录，重大、疑难及新开展手术应有术前讨论记录。 术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，有具体讨论意见及主持人小结意见。 手术记录应由主术在术后 24 小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 术后应连续 3 天（含术后当日）病程记录。 实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录（浅表手术局麻除外）。 缺手术记录 丙级 缺麻醉记录 丙级 缺手术前上级医师查房意见 乙级 缺术后 3 天（含术后当日）连续病程记录 乙级 外科手术缺术前小结 乙级 大型择期手术缺术前讨论记录 乙级 缺手术安全核查记录 乙级 缺手术清点记录 乙级 上述记录内容有缺陷 1/处 植入体内的人工 材料条形码未粘贴在病历中 乙级。