郝万山老师讲伤寒视频文字版下部

郝万山老师讲伤寒视频文字版下部内容摘要：

阳明实证有气分和血分之分。 气分证有腑实证，有脾约证，有津亏 便结证，这是它的主要证候。 血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳 明久有的瘀血相结，治疗用抵当汤。 郝万山讲伤寒论 472 除此之外，阳明还有一些虚寒证。 其实，在外感热病的病程中，本 身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。 平常 的胃家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出 现的阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明 只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时 候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实 证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。 阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。 所谓阳明湿热发黄，是阳 明之热和太阴之 湿相合。 这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。 湿 热相合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身 无汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得 泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得 越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不 能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就 是阳明湿热发黄。 对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退 黄。 如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未 退，黄疸未消，又伴有 中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤， 清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。 如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小 豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。 这就是阳明病篇的治疗湿热发黄 的三个方证。 关于阳明病篇的情况就介绍这么多。 我们休息一会儿之后，给大家 讲具体的原文。 好，这节课就讲到这，谢谢大家。 第 39 讲 阳明病纲要 473 第 39 讲 阳明病纲要 大家好，时间到了，我们上课。 我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。 阳明病 的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经 传来。 阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传 来的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳 传来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明 的。 阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经， 实际上也涉及到了手太阳小肠。 所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统， 而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。 阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷， 转输糟粕的作用。 其气以降 为顺，以通为用。 阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以 相表里。 一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿， 燥湿相济；一个主降，一个主升，升降相因。 共同完成了水谷的受纳、 腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本， 是人体的气血化生之源。 这是我们讲的阳明的胃腑。 至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里 关系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳 明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的 功能 失常，而出现谵语。 阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我 们说阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化 糟粕的功能。 郝万山讲伤寒论 474 这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医 家把它叫做盛阳。 关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳 明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。 经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主 要证候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴 有阴伤的这三类证候，热在 上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折 热法，热在下焦的用清热利水育阴法。 这为后世医家治疗上、中、下三 焦的热证提供了思路、提供了方法。 阳明实证包括阳明的腑实证、脾约 证和津亏便结证。 应当说，这是阳明腑证中的气分证候。 阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结， 形成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在后面的原文中都可以提到， 下面我们就看《伤寒论》的原文。 张仲景为阳明病所写的概说，先看第 180 条，讲义的 99 页。 “阳明之为病，胃家实是也。 ”这是阳明病的提纲。 我们在讲“太阳 之为病， 脉浮，头项强痛而恶寒”的时候曾经提到，作为一经病的提纲， 应当提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提 示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表 现是什么。 我们说太阳病以“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”作 为提纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮， 头项强痛而恶寒。 我们按照这个思路来看阳明病的提纲，“阳明之为病， 胃家实是也”，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一 个病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这 就是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。 这个“实”字在一般情况下，一般的教材都根据《素问通评虚实 论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪 在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两 伤的证候，这是邪气盛，也叫实。 把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证， 第 39 讲 阳明病纲要 475 这当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这 样有形邪气的存在，所以当然属于实证了。 这是我们一般的理解“实” 是按照《素问通评虚实论》中 的这个“实”字的含义来理解的。 我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个 词的词例，用来解释它的含义，这是一种方法。 我们在读《伤寒论》的 时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，到底在什么情况下用“实” 字，我们是否看到他用“实”字的本来含义呢。 我想这应当是一个读书 的方法。 这样的话我们就把《伤寒论》中 398 条所有涉及到所有见到“实” 字的这个词例都拿出来看一看。 首先是脉象，比方说第 240 条说“脉实”，第 245 条说“阳脉实”， 第 369 条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪 气，它是指的脉象坚 实有力，按上它就有力量，那么它具体主什么病。 你再具体看原文，起 码这个“实”字是指脉象的特征，是坚实按之有力的。 用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。 第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充 实来讲，比方说第 49 条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个“表 里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指 邪气。 第 278 条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽 当去故也。 ”这是一个什么证候呢。 这是一个湿浊内盛的证候，它原本没 有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出 现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”， 这个下利就自然停止了。 仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这 是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除 体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的 正气的充沛、正气的恢复。 第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物， 像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在 郝万山讲伤寒论 476 的时 候，张仲景常常用到实。 比方说 217 条， 252 条，这都是大承气汤 的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。 仲景说“里实”、“此为实”，用到过“实”字。 第 70 条，第 105 条，调 胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实 也”，“此为内实”，第 70 条说“实也”，第 105 条说“此为内实”。 但是 在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用 到过“实”字，因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形 的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。 我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第 135 条，为什么把它叫做热实 呢，因为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物 的存在，所以它叫实。 “寒实结胸”， 143 条，为什么用个实呢，因为那 是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。 热 入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有 形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随 其实而取之”。 之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂 散证。 我们在太阳病篇的最后提到的，说“此为胸中实”， 也用个实字， 这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形 的病理产物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的 时候，他是指的有形的病理产物的存在。 如果没有有形的病理产物存在， 张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子 豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心， 见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把 这个烦叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气 虚，而是指热邪没有和有形的病理产物相结。 我 举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我 们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义， 说明什么，仲景用实就是指有形的病理产物。 因此，“胃家实”我自己觉 得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证， 指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。 作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲 第 39 讲 阳明病纲要 477 只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和 津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。 所以张仲景 用胃 家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根 本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈 这么多。 下面我们看阳明病的病因病机，讲义第 100 页原文第 179 条。 “问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也。 答曰： 太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、 利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。 ”这条讲了阳明病的三种不同 来路，也谈了形成阳明病以后，所出现的各种结果。 他问什么叫太阳阳 明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明，实际上他回 答问题的时候没有 直接回答这些问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。 什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。 也就是阳明本经直接感受邪气 而形成的阳明病就叫正阳阳明。 由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的 阳明病就叫少阳阳明。 由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病 就叫太阳阳明。 应当是这样来回答。 形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气 汤的适应证。 也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能 把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳 明病的类型之一。 还可以有胃中燥 、烦、实、大便难。 什么叫大便难， 求之不得谓之难，就是想解又解不出来。 我想这应当指的是津亏便结证， 大便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表 现，所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难， 这是阳明病的三种类型。 我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳 明病的结果也有三。 但是不要理解成什么呢，太阳阳明者脾约是也，也 就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。 由太阳 传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正 阳阳明也 可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳 郝万山讲伤寒论 478 明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。 我们应当这样来 理解这个条文。 这条条文不是重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳 阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证 意义。 我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了，这是一个很一般了解 的条文。 下面 181 条，“问曰：何缘得阳明病。 ”什么缘故得的阳明病呢。 “答 曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此。