医院各种服务流程汇总

医院各种服务流程汇总内容摘要：

急性肺水肿的护理流程 评估：  在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳痰、咳泡沫样血痰、面色苍白、大汗淋漓；  心前区压迫感或疼痛；  肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐。 初步判断 急性肺水肿 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 镇静剂； 扩血管药； 强心、利尿； 平喘及减低肺泡表面张力； 激素。 监测： 生命体征； 痰的颜色、性质及量； 输液量及速度； 血氧饱和度； 肺部体征； 心脏体征； 尿量。 紧急处理： 立即停止输液，保留静脉通路； 端坐卧位，双腿下垂； 高流量吸氧，酒精湿化； 心电监护； 必要时四肢轮扎； 心理安慰。 30 疼痛评估流程 31 病人有疼痛的主观感受 医护人员应用 NRS 或 VRS 疼痛程度评分法，教会病人正确应用 NRS 或 VRS 疼痛程度评分的方法，对病人进行疼痛评估并记录，根据评估级别，按分级用药的原则给于对症处理 疼痛评分 410 分者（中重度疼痛）：除指导病人放松、有节律的呼吸、进行信息交流，床单位舒适、家属陪伴、良好的睡眠环境外，要根据医嘱给于镇痛药物治疗 疼痛评 分 13 分者（轻度疼痛）：指导病人放松、有节律的呼吸、进行信息交流，床单位舒适、家属陪伴、良好的睡眠环境 指导病人正确服药，向病人讲解药物的副作用及应对方法，及时处理不良反应，护士注意观察做好护理记录 评价镇痛效果：评估并记录疼痛治疗后缓解的程度，观察并记录镇痛药物不良反应及处理情况 32 33 高热救护流程图 病情判断 ⒈临床表现：①稽留热：体温维持在 39~40℃或以上，数天或数周，每天体温上下波动不超过 1℃；②间歇热：高热无热交替出现；③弛张热：体温超过 39℃，波动幅度大，体温上下波动在 2℃以上；④不规则热：发热无规律， 常伴有头痛、呕吐或昏迷，寒战，关节肿痛，淋巴结、肝、脾大，咳嗽、咳痰等 ⒉辅助检查：血液、尿液检查白细胞增高 ⒈卧床休息，保持病室安静、通风。 做好口腔护理 ⒉注意观察体温及高热伴随症状，降温效果及病人的反应 ⒊做好皮肤护理，及时更换衣物。 使用冰袋、冰毯时应注意冻伤、压疮的发生 ⒋做好饮食护理。 补充能量；注意观察尿量、尿色，防止脱水；长期发热者，应监测体重 ⒌安全护理，防咬伤，防坠床 急救措施 救护要点 高 热 迅速予药物或物理方法降温 保持呼吸道通畅，给予吸氧 纠正水、电解质与酸碱平衡失调 控制惊厥、抽搐、脑水肿等并发症 34 抽搐的护理流程 评估：  突然意识丧失；  头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；  出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 初步判断 抽 搐 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 正确使用镇静剂； 查找原因，积极治疗原发病； 纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。 监测： 生命体征及意识水平； 发作频率及伴随 症状； 感、知觉； 血电解质； 瞳孔大小及对光反应； 保持环境安静 紧急处理： 将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣； 正确使用压舌板，防舌、颊咬伤； 保持呼吸道通畅，给氧； 专人救护； 护栏保护。 35 低血糖的护理流程 评估：  头晕、目眩、心悸、脉搏细速；  皮肤潮湿多汗；  饥饿感、手抖；  血糖 (50mg/dl)；  有糖尿病、注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、活动过度等病史。 初步判断 低血糖休克 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 积极寻查原因，治疗原发病； 饮食治疗。 监测 ： 1 血糖； 神志； 生命体征； 液体出入量； 皮肤状况。 紧急处理： 立即采用微量法测血糖； 立即供糖：口服糖果、糖水等， 50％葡萄糖静脉推注， 5％～ 10％葡萄糖静脉滴注；心理安慰。 36 过敏性休克的护理 流程 评估：  接触药品、食品或物品后；  突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、 初步判断 过敏性休克 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 肾上腺素 皮下注射； 2 吸氧； 抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等； 应用呼吸兴奋剂； 应用血管活性药； 应用 纠正酸中毒药物。 监测： 意识； 呼吸； 血压、脉搏、心率，心律及心电图； 尿量； 皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适： 保持病室安静，空气清洁； 口腔和皮肤护理； 保持营养供给； 提供心理支持； 告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。 紧急处理： 切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路； 平卧或低半卧位； 保暖； 心电监护； 心理安慰。 37 危重病人的护理流程 医嘱病人病危 护士长组织全科护理人员讨论，制定具体的护理措施 备好抢救用物 书面汇报护理部 氧气吸入、心电、血压、血氧监测 保持静脉通路通畅，根据医嘱给药 保持呼吸道通畅，必要时气管插管、辅助呼吸 密切观察病情 加强生活 护理，预防并发症 严格交接班 记录 24 小时液体出入量，记录危重病护理记录单 38 窒息救护流程图 清除异物维持呼吸道通畅 病因治疗 做好气管切开、气管插管准备 保持呼吸道通畅 病情监测 输液的护理 预防并发症 急救措施 救护要点 窒 息 纠正缺氧：给与高浓度吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸 呼吸心跳停止者行心肺复苏术 生命体征 血气分析 神志、瞳孔 39 心脏停搏救护流程图 心肺复苏的原则：立即进行，就地抢救，人工呼吸和胸外心脏按压同步进行 心肺复苏术：开放气道 人工呼吸 胸外按压 用力要均匀、适度：按压胸骨下陷 4~5cm 频率 80~100 次 /min 按压前要检查患者呼吸、咳嗽反射或对刺激的反应 按压部位要准确：胸骨体中下 1/3 处 吹气力量要适度，时间要短 施救者可用纱布覆盖患者口部 急救措施 救护要点 心脏停搏 40 成人呼吸窘迫综合征救护流程图 迅速纠正缺氧 改善微循环 呼吸机辅助呼吸的患者，注意气道护理，并做好呼吸机的管理及消毒工作 吸氧，端坐卧位，保持呼吸道通畅 严密观察病情：体温、脉搏、呼吸、血压、 24h 出入量等 做好口腔及皮肤护 理，注意更换体位，预防压疮 防治并发症：多气管衰竭、脑栓塞、自发性气胸、纵膈气肿、上消化道出血、心律不齐、败血症、 DIC 等 急救措施 救护要点 成人呼吸窘迫综合征 治疗肺间质水肿 高浓度吸氧 监测血气分析，使 PaO2 在 8kPa水平以上 机械通气 呼气末正压通气 PEEP 限制液体入量 利尿药的应用 酚妥拉明、右旋糖酐 肾上腺皮质激素、山茛菪碱 病因治疗 呼吸心跳停止 心肺复苏术 41 呼吸衰竭救护流程图 氧疗：Ⅰ型：高浓度吸氧；Ⅱ型：低浓度持续吸 氧 重要器脏功能的支持 营养支持 防治并发症：防治消化道出血、休克 意识状态：评估精神神经症状，防治肺性脑病 气道通畅：湿化痰液；刺激咳嗽；辅助排痰；使用支气管扩张药 特殊用药护理：呼吸兴奋药；碱性药物；糖皮质激素；静脉补钾等 机械通气时护理：加强气道护理；加强呼吸、心血管功能监测；防止呼吸机肺炎 治疗原发病或控制诱因：控制感染；祛除病因 生命体征：观察呼吸、体温、脉搏及血压变化 增加通气量、减少 CO2 潴留：使用呼吸兴奋药：机械通气 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：宁酸勿碱：纠正低钾、低 氧、低钠 实验指标监测：动脉血气分析、 SaO2 监测；影像学检查等 监护要点 保持呼吸道通畅 有导致呼吸衰竭的病因、疾病或诱因 动脉血气分析： PaO2＜ (60mmHg),或伴有 PaCO2＞ kpa(50mmHg) 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 呼吸困难：缺 O2 最早表现 精神神经症状：急性呼衰的精神症状较慢性明显 血液循环系统症状：可发生右心衰伴体循环淤血体征 消化和泌尿系统：严重呼衰对肝、肾功能都有影响 发绀：缺 O2 典型症状 病情判断 诊 断 救治原则 42 休克救护流程图 临床表现 ⒈休克代偿期：精神紧张，烦躁不安， 眩晕，口干，皮肤及面色苍白，手足湿冷，呼吸浅快，脉细，乏力，尿量正常或减少，血压正常或稍高，脉压缩小 ⒉ 休克抑制期：表情淡漠、意识不清，口唇、肢端发绀，心音变弱，少尿或无尿，血压下降或测不出，严重者可发生 DIC 或成人呼吸窘迫综合征（ adult respiratory distress sgndrome， ARDS） 诊断标准：存在引起休克的原发病：烦躁不安甚至昏迷，皮肤、黏膜苍白、湿冷，脉细快，尿量少，动脉压小于 ，脉压减小 询问病史、体格检查、迅速诊断 ⒈取卧位或休克卧位 ⒉立即建立至少 2 条静 脉通路 ⒊病情观察：意识、瞳孔、皮肤色泽、肢体温度、生命体征、尿量、出入量、 CVP 监测、心电监护 ⒋注意保暖，防止压疮，防止坠床，保护角膜 急救措施 救护要点 休 克 升压药 创伤性休克 局部止血、补充血容量、备血、输血 心源性休克 强心、利尿、心电监护 过敏性休克 终止接触过敏源、抗过敏 正性肌力药物应用：。