医疗质量保证方案(修改)

医疗质量保证方案(修改)内容摘要：

钱定国（眼科 主任医师） 吴崇光（脑外科 副主任医师） 龚炳昌（放射科 副主任医师） 张 锋（药剂科 副主任药师） 李良民（胸外科 副主任医师） 李国伟（泌尿外科 副主任医师） 医院学术委员会职责： 审议医院医、教、研的发展规划，并对医院的 管理目标、办院方向、年度计划、医院科室的变更调整、学科建设、大型医疗设备购置等提出建议，为院长提供咨询意见。 审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件。 编辑院《临床资料汇编》和《学术论文汇编》。 审定各科室的主要科研课题，评定申报科研成果，评审重要的论文学术著作。 9 对技术人员的培养、考核工作提供意见。 负责医疗新技术、新项目及重大抢救成功病例的评审工作。 接受院长委办的其他业务技术问题的审议或咨询。 二 、医疗质量监控办公室 主 任 ：叶义国 成 员：李剑萍 赵娟娜 陆亿华 夏良平 袁 芳 周兴宏 任 玲 二 0 一一年三月二十九日 主题词：医院 调整 组织 通知 抄 送： 区卫生局 邱一虹副区长 普陀人民医院、中医院办公室 2020 年 3 月 29 日印 10 舟普人医中医院〔 2020〕 号 普陀人民医院、中医院 关于调整医疗质量检查组成员的通知 各科室： 为了进一步强化医疗质量监控、提高医疗质量同人事变动，经院部研究，决定调整医疗质量检查组成员，名单如下： 处方质量检查组： 张 锋 刘明海 竺平晖 夏良平 洪依兰 朱 玫 门（急）诊病历质量检查组：夏良平 余友杰 蒋绍忠 李国伟 任 玲 周兴宏 各类功能检查申请单质量检查组：康青松 虞飞燕 陈 宁 林捍之 门诊工作日志登记质量检查组：柳惠芬 王婉婉 住院病历质量检查组：袁 芳 任 玲 输血管理检查组：郑海滨 蒋佩军 清 ** 钱丽君 院内感染监控检查组：赵娟娜 钱丽君 刘晗静 手术室、新生儿室管理质控 检查组：周悠燕 丁彩儿 门急诊、重症监护室管理质控检查组：周悠燕 丁彩儿 余明珠 供应室、导管室、血透室管理质控检查组：周悠燕 丁彩儿 余明珠 1病房管理、安全护理质控检查：丁彩儿 李立峰 张芬芬 邵飞芬 11 1基础护理、健康教育：周悠燕 柳惠芬 孙薇儿 王 飞 夏欢舞 1病历书写消毒隔离质控检查组：李 琼 谢春娜 顾仕红 陆明凤 1 **护理危重病管理：俞志女 刘锡亚 孙 霞 刘 莉 1抢救应急、分级护理：朱维萍 翁琦君 乐英南 斯 一红 应 群 二 0 年 月 日 主题词： 抄 送： 普陀人民医院、中医院办公室 20 年 月 日印 12 医疗质量管理： 一、处方书写质量管理 根据省卫生厅处方书写质量评分表检查， 50 分为满分，每份处方低于 45 分为不合格处方。 方法： 每月由药剂科抽查当月门诊处方 3000 份，其中麻醉处方 50 份。 每月抽查当月住院处方 200 份。 平时由 药房发药窗口把关，发现有错处方随时通知处方医师予以改正， 对未予改整的按不合格处方上报。 要求： 每月由药剂科写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。 处罚： 每份不合格处方扣罚处方医师 20 元。 二 、各类功能检查申请单书写质量管理 根据医院医疗质量监控办公室制订的评分表检查， 50 分为满分，每份申请单低于 45 分的为不合格申请单。 方法： 由各类功能检查申请单检查组每月抽查 X 光、 CT、 B 超、病理、心电图、胃镜等各类功能检查申请单各 30 份。 要求： 检查组每月写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。 处罚： 每份不合格的申请单扣罚申请单书写医 师 20 元。 三 、门（急）诊工作日志登记质量管理及传染病报告管理 根据门（急）诊工作日志登记内容要求检查。 方法： 每月由防保科随机突击检查当日上班医师的登记质量、重点查漏登率、传报卡漏报情况。 每月查财务科的挂号数统计与防保科统计的符合率。 要求： 由防保科每月写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。 处罚： 对每位门（急）诊医师登记漏报率在 15%以上者扣罚 20~160 元绩效工资。 甲类 13 传染病漏报一例扣罚当事医师 1000 元，乙类传染病漏报一例扣罚当事医师 100 元。 四、 病历 质量 管理 （ 一 ） 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 病历质量管理办公室设在医务科。 四级病历质量监控体系： 一级科室病历质控小组由科主任、科室病历自查成员、科护士长组成。 负责本病区病历质量检查。 二级病历质控组由各临床科室及药剂科兼职病历质控人员组成，负责每月对门诊病历、运行病历、存档病案等，进行抽查、评定和分析。 三级病历质控部门由医院行政职能科室及病案室专职质量管理成员组成，负责对病历进行不定期的抽查，并将所有检查情况进行汇总、分析。 同时把病历书写质 量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 四级病历质控委员会由院长、副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理科室负责人组成。 每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 （ 二 ） 重视持续贯彻病历的规范书写制度及相关培训。 认真执行卫生部《病历书写基本规范》 (卫医政发 [2020]11 号 )及《浙江省 2020年版住院病历质量检查评分表》的各项要求，及时传达舟山市病历质控中心的相关规定，注重对医务人员尤其是新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书 写知识及技能培训。 （三） 病历质量管理评价奖惩办法 病历质量检查做到标准化、规范化、制度化，评分结果记入临床科室医疗质量考核表和各类各级医师医疗质量考核表，与奖惩及年终评优、评先等挂钩。 门 (急 )诊病历 根据浙江省《门诊病历检查评分表》检查， 50 分为满分，每份病历低于 45 分为不合格。 方法： 由门 (急 )诊病历检查组抽查全院各病区住院病人及随机抽查付费窗口、输液大厅就诊 14 者手中的病历，检查、抽查数每月不少于 100 份。 要求：检查组每月写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。 处罚： 每份不合 格的门 (急 )诊病历，扣罚书写医师 20 元。 要求次月检查组应必查被扣罚医师书写的病历至少 5 份。 如该名被扣罚医师次月及隔月仍被查到不合格病历则每份扣罚金额依次增加 20 元。 连续三次及以上被扣罚者，不能参加年终 评优、评先资格；并责令其接受病历书写培训和学习且考核通过后，连续进行病历自查 23 月，自查病历数不少于 5 份 /月，同时每月上交自查情况，结合检查组对其自查病历及其他抽查病历的综合情况，如仍发现有不合格者，将上报四级质控委员会，通过院办会讨论后决定对其进一步相应处理。 住院病历 1）根据《浙江省 2020 年版住院 病历质量检查评分表》要求进行检查；并按医院相关规定进行分析、奖罚，如奖罚对象涉及多名医师，则由各科室自行决定分配比例。 具体奖罚如下，但所有住院病历如发现一处一票否决性错误，则扣主要责任人 200 元，科室 200 元，可累计。 2）低年资住院医师三年内必须完成 180 份完整病历的书写。 其中甲级病历要求达到90%以上，丙级病历必须重新书写。 对上级医师多次修改而影响整洁的病历，应重新抄写，对所写病历应及时做好自评及登记工作。 重新书写的病历仅供教学使用，原始病历仍应及时归档。 3）运行病历：对于半月内仍未上交反馈卡的或能修 改的问题多处未修改的、有 1 处以上原则性错误的、重要记录延迟 57 天仍未完成的、普通病程录延迟 710 天仍未记载的病历均划为不合格病历。 方法： （ 1）一级质控小组每月自查运行病历 3 份。 （ 2）二、三级质控组不定期随机抽查 34 份运行病历，三级自控组每月定期抽查 12份一级质控组自查的运行病历。 要求： 检查者应填写“病历反馈卡”，指出存在问题及修改意见，书写医师收到“反馈卡” 15 后，应认真进行修正。 一周内请科主任审核签名后反馈到 医院质控办公室 ，三级质控员根据其反馈情况，应再次去检查落实修正情况。 处罚： 每份。