临床医师工作制度new修改

临床医师工作制度new修改内容摘要：

4 小时内完成。 第 12 页 共 65 页 8. 交班记录于交班前完成，接班记录于接班后 24 小时内完成。 9. 疑难待诊病例二周内完成讨论，侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。 10. 术前小结应在术前 24 小时内完成，急症手术应于术前完成，因病情危急须紧急手术者可免写术前小结，但上述内容必须在首次病程录中反映出来。 写明主持人、参加人的姓名和职称。 11. 术前讨论：每例手术术前完成，要求按照文件。 写明主持人、参加人的姓名和职称。 12. 手术记录术后 24 小时内完 成，由主刀书写。 13. 术后首次病程录由主刀书写，术后即时完成。 14. 死亡记录于 24 小时内完成，死亡病例讨论于一周内完成。 15. 一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见；危重、疑难病例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师（副主任）的意见。 16. 抢救记录应在当日 6 小时内完成。 17. 出院记录，要求按照文件。 18. 手术同意书，由主刀或一助谈话签名。 19. 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得掩盖原来的字迹，当事人盖章，应注明日期、时间，三处以上重写病历。 第九条 会诊制度 为严格执行卫生行政部门规定，加强院内外会诊管 理，提高会诊质量，修订本院会诊制度： 一 . 院内会诊 1. 平会诊 (1) 申请科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊申请单， 经主治医师签名后送到被邀科室会诊签收点。 (2) 申请会诊的医师必须明确书写会诊目的，会诊时由申请科室住院医师或者主管医师陪同会诊医师一起诊视病员。 会诊医师必须认真详细地在申请单上书写会诊意见，会诊意见中明确包括针对会诊目的意见。 (3) 会诊医师必须由本院高年住院医师以上能胜任会诊的医师担任。 医师第 13 页 共 65 页 24 小时内完成会诊，写会诊记录，在会诊单上注明完成时间，交给邀请科室。 2. 急会诊 (1) 急会诊由各 科总住院医师或相关科室值班医师承担 ， 申请科室直接与会诊科室电话联系。 会诊医师必须在 10 分钟内到达，遇疑难问题不能解决，立即向上级医师汇报。 总住院医师另担负抢救任务时，值班主治医师、咨询医师或者其他医师前往急会诊，任何人不得推托。 (2) 重大或者疑难抢救病例时，会诊医师必须向上级医师或科主任报告，以便采取进一步措施。 3. 院内大会诊 (1) 由申请科室的科主任提出申请，确定参加会诊的医师、时间和地点，在会诊单上签名后送医务科。 医务科审核后通知有关医师。 (2) 院内大会诊由申请科室的科主任主持，并作详细记录，医务科派人参加。 必要时请业务院长参加。 二 . 院外会诊 1. 平会诊 (1) 申 请会诊的主管医师认真填写申请单及简要病史，由科主任签名后，送医务科审批、联系。 会诊时由主管医师或业务科主任陪同并汇报病史。 (2) 请院外会诊的费用：属医院根据诊疗需要邀请的，由医院承担；属病员主动要求邀请的，由病员承担。 2. 急会诊 申请科室主任必须同意，经治医师与医务科（夜间由院总值班）联系，由医务科（夜间由院总值班）通知有关医院医师参加会诊。 会诊时由主管医师或科主任陪同并汇报病史。 夜间会诊结束后第二天向医务科汇报。 三 . 外出会诊 1. 医师未经医务科批准，一律不得擅自外出会诊。 医院不对不经过医务科安排的本院职工的任何院外医 疗活动负责。 2. 外院邀请本院医师会诊，邀请医院开具会诊单，经本院医务科批准，由科主任或科主任指派的主治医师前往会诊。 外地会诊超过 2 日，返院后第 14 页 共 65 页 必须报告医务科。 3. 夜间或节假日院外会诊，由院总值班负责与有关单位联系。 必要时由院总值班报告医务科长或主管院长，第二天将会诊情况通知医务科。 4. 接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。 会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。 5. 有下列情形之一的，拒绝外出会诊 (1) 会诊邀请超出我院诊疗科目或本单位不具备相应资质 的； (2) 会诊邀请超出被邀请执业医师执业范围的； (3) 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； (4) 省级卫生行政部门规定的其他情形。 6. 当我院不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医疗机构。 7. 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 8. 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 9. 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该 患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 10. 会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。 医师应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。 11. 医师在会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。 注册在我院的已退休医师，虽经我院同意外出会诊，但发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构负责。 12. 医师在会诊过程中发生的差旅费由邀请医疗机构负责。 医师的会诊费按照有关部门规定执行。 13. 医师在外出会诊时不得违 反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者第 15 页 共 65 页 索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 14. 医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 15. 医师违反第 1 条、第 4 条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第 13 条规定的，将记入医师考核档案；经教育仍不改正的依法给予行政处分或者纪律处分。 16. 医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。 第十条 术前讨论制度 一 .讨论内容 手术病人应进行病例讨论，包括诊断，手术适应症，手术方案的制订，麻醉方法、切口、手术方法及手术时间的选择等 ，术中及术后可能发生的意外和应对处理方法。 二 .组织实施 1. 急诊手术病例，由当天的值班医师或总住院医师组织进行讨论。 2. 一般择期手术病例，由病区副主任医师组织进行讨论。 3. 对重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持，手术医师参加，必要时请麻醉科、护理部等有关人员参加，定出手术方案。 术后观察事项、护理要求等。 4. 讨论情况应详细记录在病史中，必要时要上报医务科和院部领导。 第十一条 病例讨论制度 一 .疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或业务副主任主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备案。 二 .术 前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任主持，手术医生参加，必要时请麻醉科、护理部等有关人员参加，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况详细记录在病史上，并报医务科备案，必要时上报院领导，一般手术也要进行相应讨论。 第 16 页 共 65 页 三 .死亡病例讨论会：凡死亡病例，病区一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论，科内在第二月份初召开。 尸检病例，待病理报告出来后进行讨论，但一般不迟于两周，由科主任主持，医护有关人员参加，认真讨论，总结经验，必要时，请医务科派人参加，讨论情况记入病史。 对有 纠纷的死亡病例，必须及时向医务科报告。 四 .临床病例讨论会：以临床教学为目的，事先做好准备，将有关资料整理后发给参加讨论的人员，欲作发言酝酿。 讨论会可以几科联合举办，由负责主治科的主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病史由住院医师汇报）。 会议结束时由主持人作总结。 讨论记录记入病史内。 五 .临床病理讨论会：对疑难或临床诊断与病理诊断不符的病例可进行临床病理讨论会，讨论前预先做好准备，整理好临床资料，事先印发给有关人员。 讨论会由有关临床科室与病理科联合举办，由科主任、医务科或院领导主 持，讨论记录由所在科会同病理科记录整理，并由所在科保存。 第十二条 急诊工作制度 一 . 实行急诊首诊负责制。 首诊科室、首诊医生对病人负责，如需院内会诊或转科治疗，首诊医生要妥善安排保证病人得到及时有效地治疗。 二 . 凡需急救的病人应根据病情允许先诊治和抢救，后办理挂号、交款等手续。 争取时间，提高抢救成功率。 三 . 急诊所需药品、器材必须准备齐全，经常检查，专人保管，放置固定位置，保持备用状态。 四 . 急诊科实行 24 小时应诊，急诊科医护人员必须坚守工作岗位，严肃敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。 疑难危重病人及时请上级医师诊治或急 诊会诊。 五 . 危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，等病情稳定后再护送病房。 对立即需行手术病员应及时送手术室实行手术。 急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 六 . 急诊室工作人员作好交接班。 第 17 页 共 65 页 七 . 要建立各种危重病员抢救技术操作程序，严格执行急诊技术操作规程。 八 . 专门的医师负责留观急诊病人，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。 观察时间一般不超过 48 小时。 九 . 遇有重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。 凡涉及法律、纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。 十 . 需要转院的急诊病人须事先请示医务科（院总值班 ）转院必须做好相关告知并签字。 十一 . 遇疑难病历时，首诊医师应根据病人全面情况斟酌决定，必要时请示上级医师或总值班 (医务科、门诊部 )。 第十三条 住院病历管理制度 一 . 病人的经治医师负责保证该病人病案的完整性、可靠性和及时性。 实习医师、进修医师书写的病案由住院医师予以补充修改并签名。 病案的所有内容均应由主治医师审阅，病历首页、出院小结、大病史、首次病程录、转、接科录、手术记录等重要内容须由主治医师签名认可。 二 . 病案的所有记录均应使用蓝或黑墨水书写，字迹应工整，病卷应整洁，严禁涂改、挖补、剪贴。 三 . 病案内容书写必须按照规定的格式， 应详尽准确，文字简练。 四 . 病人就诊或住院期间如请会诊，会诊医师应在会诊单内记录病史摘要，会诊医师重要的临床发现，会诊医师的处理建议及签名。 会诊单应保存在病案内。 五 . 病人出院时应书写保管在病历档案内及交给病人携带的出院记录各 1 份。 六 . 出院诊断的疾病名称应按照国际疾病分类标准完整书写，不得使用简称。 病案中的所有记录不得使用医院不允许使用的符号和缩写。 医院允许使用的符号和缩写表保存在病历档案室，必要时可去查阅。 七 . 病历档案属于医院的财产，仅在通过合乎法律规定的程序后方可转出医院的管辖范围之外。 任何医师未经许可不得将病案带 离医院。 八 . 本院管理部门、上级卫生行政管理部门、国家执法部门等因工作需要可查阅病人病案，上述部门以外的其它人需查阅病人档案时，必须事先征得医务科第 18 页 共 65 页 同意。 病人及委托人要复印病历需填写申请单，只能复印客观病历部分并付复印费。 九 . 医师因科研需要使用病案时需提出申请，经所属科主任和医务科批准后方可使用医院的所有病案。 仅限已完成的病案可用于科研用途。 在使用病案时必须遵守保护性医疗制度的规定。 十 . 病人再次入院时，经治医师可使用该病人以前的所有病案，但必须在 48 小时内归还。 十一 . 门诊病历书写标准 1. 封面 (首页 )：应填写姓名、性别、年龄 、住址等。 2. 过敏史：由首诊医生填写。 3. 检查处置：应包括如下内容。 (1) 就诊科别、日期 (年、月、日；急诊应加注时分 )。 (2) 主诉：包括主要症状及持续时间。 (3) 病史：现病史以及与本次有关的既往史、个人史和家族史。 (4) 体检：一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征及辅助检查结果。 (5) 印象诊断 (初步诊断 ) (6) 处理。 (7) 医师盖章。 第十四条 疾病证明书制度 一 . 未经本院医师诊查不得出具疾病诊断书、健康证明书或死亡证明书等文件。 二 . 未经本院医师、助产师接产，不得擅自出具出生证明和死产报告书。 三 . 本院对非经治的死亡原因不明者出具死亡证明书，只证明其死亡 ，不做死亡原因的诊断。 四 . 本院有处方权的医师均有开诊断书的权利，进修实习医师无权开诊断书。 五 . 各科医师只能开本专业疾病的诊断书，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。 病情比较复杂，一时不能确诊或需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。 第 19 页 共 65 页 六 . 根据病情开具的病假单，原则上急诊不超过 3 天，门诊不超过 2 周，慢性病不超过 1 月。 病假必须在病史上记录。 休息天数要大写，并标明起止日期。 不允许涂改。 七 . 不准利用职权乱开疾病诊断书。 不开过期病假。 八 . 诊断证明书应盖“门诊部专用印签”方为有效。 九 . 特殊情况的诊断证明，如交 通肇事、公伤、伤残鉴定证明等，均由受聘医师负责开写，到医务科交。