急诊常见疾病护理常规及健康指导

急诊常见疾病护理常规及健康指导内容摘要：

做好全身皮肤的清洁。 4. 病情观察 1） 记录 24 小时出入液量，观察尿量变化；定期测体重；注意水肿消退情况。 2） 观察生命体征，尤其是血压，注意有无心力衰竭和高血压脑病的表现； 3） 严密观察水肿部位、肛周及受压处皮肤有无发红、起水泡或破溃现象。 5. 用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。 长期使用利尿剂者监测各项生化指标，并注意观察有无电解质紊乱 的临床表现。 瘫痪 患者 护理常规 【护理诊断 /问题】 1. 皮肤完整性受损的危险 2. 躯体移动障碍 3. 便秘 4. 尿潴留 5. 生活自理缺陷 【护理措施】 1. 饮食护理 1） 高热量、高蛋白、富含纤维素的食物，易引起肠胀气及不易消化的食物尽量少吃。 避免辛辣刺激食物，戒烟酒，多饮水。 2） 偏瘫病人健侧卧位进食，以流质或糊状食物为宜。 2. 休息与活动 1） 生命体征平稳后尽早康复治疗，加强主动与被动功能锻炼。 2） 保持瘫 痪肢体功能位并定时肢体按摩，必急诊常见疾病护理常规及健康指导 14 要时肢体气压治疗，预防血栓形成。 3. 药 物治疗护理 遵医嘱用药，注意观察药物的作用和副作用。 4. 观察要点 1） 观察生命体征变化，如发现胸闷、紫绀、呼吸减弱，说明有呼吸肌麻痹现象，立即吸氧，并通知医生，做好抢救准备。 2） 观察肢体活动情况，皮肤粘膜有无压疮、感染等。 3） 观察大小便情况。 4） 观察有无并发症 呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、深静脉血栓、肺栓塞等。 5. 其他 1） 积极稳定病人情绪，做好心理护理。 2） 保持床单位清洁、干燥、平整，必要时 q1~2h翻身拍背、按需吸痰。 压疮 患者 护理常规 【护理诊断 /问题】 1. 皮肤 完整性受损 2. 舒适的改变 疼痛 3. 潜在并发症 感染 【护理措施】 1. 饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素饮食 2. 休息与运动 1） 病情允许者根据其耐受情况，选择合适的运动方式，以促进血液循环，减少局部受压。 2） 卧床者视局部皮肤情况给予翻身。 3. 药物治疗的护理 遵医嘱使用营养液、抗生素等。 4. 观察要点 观察压疮范围有无扩大、表面有无渗液、分泌物、异味等。 5. 其他 1） 保持床单元清洁干燥，尿失禁者采取外用接尿器、留置尿管等措施防止尿液刺激。 2） 翻身动作正确，避免拖、拉、拽。 3） 瘫痪及体质虚弱者抬高床头小于 30 度，半卧位或坐位时间控制在 30 分 钟内。 缺血性卒中护理常规 (短暂性脑缺血发作、脑梗死 ) 【一般护理】 按神经内科疾病护理常规。 饮食 进食低脂、高维生素、急诊常见疾病护理常规及健康指导 15 易消化的食物。 给予营养丰富 富含新鲜蔬菜及水果的饮食 保持大便通畅。 有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。 休息 急性期卧床休息 12 周 抬高床头 30 度 按病情需要予冰帽冰敷头部。 生活护理 协助急性期卧床的患者生活护理 加强翻身 做好皮肤护理。 心理护理 关心患者 解除思想顾 虑 树立战胜疾病的信心。 【专科护理】 体位与休息 病情危重者绝对卧床休息 病情稳定者应鼓励下床做轻微活动 意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取侧卧位或头高脚低 头偏向一侧 鼻饲患者取半卧位。 病情观察 密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等 如有变化随时通知医师 并做好记录。 用药护理 使用溶栓抗凝药物时应严格把握剂量 密切观察意识和血压变化 定期进行神经功能评估 监测出凝血时间、凝血酶原时间观察有无皮肤及消化道出血倾向。 同时还要观察有无栓子脱落引起 的小栓塞 如发现异常及时报告医生 使用扩张血管药尤其是尼膜地平等钙离子通道阻滞剂时 应监测血压变化 应用低分子右旋糖苷时 应观察有无发热、寻麻疹等过敏反应。 体位护理 瘫痪肢体保持功能体位 各个关节部位防止过伸及过展 尤其是肩关节、髋关节、踝关节应保持良肢位 以减少脱位及足下垂。 禁止拖拉患侧肢体。 语言训练 失语者要加强语言训练 训练内容尽可能联系日常生活。 癫痫 患者 护理常规 【一般护理】 按神经内科疾 病护理常规。 病情监测 严急诊常见疾病护理常规及健康指导 16 密观察生命体征及瞳孔变化 注意发作过程有无心率增快、 血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等症状 观察发作的类型、持续时间与频率 观察发作后患者的意识是否完全恢复 有无疲乏、头痛、行为异常等。 保持呼吸道通畅的护理取头低侧卧位或平卧头侧位 下颌稍向前 松开领带、衣扣和裤带取下活动义齿 及时清除呼吸道分泌物 立即放置压舌板 必要时用舌钳将舌头拉出 以防止舌后坠阻塞呼吸道。 癫痫持续状态插管鼻饲者 防止误吸 必要时备好床旁吸引器和气管切开包。 安全护理 做好保护措施 防止癫痫发作时发生损伤。 心理护理癫痫的治愈需要坚持数年 不间断的正确服药 仔细观察患者的心理反应 关心、理解、尊重患者 鼓励其表达自己的心理感受 指导采取积极的应对方式 配合长期药物治疗。 用药护理 告诉患者抗癫痫药物治疗原则 指导其掌握药物疗效及不良反应的观察 鼓励坚持长期正确服药。 饮食护理 宜进食清淡、易消化、营养丰富的食物 保持大便通畅 避免饥饿 忌烟酒、咖啡。 活动与休息 发作时、发作后均应卧床休息 建立良好的生活习惯 劳逸结合 保证充足睡眠。 【专科护理】 发作期安全护理 立即就地平卧 勿用力按压患者 以免发生骨折、脱臼 将压舌板或筷子、纱布、手绢、小布卷等置于口腔一侧上下臼齿之间 防止舌、口唇、面颊部咬伤。 癫痫持续状态、极度躁动或发作停止后意识恢复过程中短暂躁动的患者 应专人守护 放置床档 必要时给予适当约束。 发作间歇期安全护理 给患者创造安静、安全的环境 保持光线柔和、无刺激 安装有急诊常见疾病护理常规及健康指导 17 床栏套的床栏 床旁桌勿摆放热水瓶、玻璃瓶等危险物品 对于有发作史的患者床头挂警示牌 频繁发作期 室外活动或外出就诊时最好佩戴安全帽和随身携带安全卡 (注明患者年龄、姓名、诊断、病室等 )。 用药指导 严格遵医嘱用药 药物宜在饭后服用 以减轻胃肠道反应。 定期做血药浓度、血象和生化检查。 脑梗死 患者 护理常规 【护理评估】 了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。 了解患者的生活方式、饮食习惯， 有无烟、酒嗜好，有无家族史。 了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。 评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽 障碍、呛咳等。 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、 CT、 MRI等。 评估患者对疾病的认识和心 理状态。 【护理措施】 急性期卧床休息，头偏向一侧。 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。 有意识障碍及吞咽困难者予 以鼻饲流质。 注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。 观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌 张力异常、神志淡漠等表现。 遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。 溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观 察有无皮肤、粘膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症 状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。 做好基础护理，防止压疮、感染等并发症。 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 尽早进行肢体功能和语言康复急诊常见疾病护理常规及健康指导 18 训练。 脑出血 患者 护理常规 【护理评估】 评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。 了解起病 前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。 评估 呕吐的性质，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、 CT、MRI等。 评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 急性期绝对卧床休息 2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括 移动头部、用力大便、情绪激动等。 有精神症状如躁动时，加床栏。 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。 发生应激性溃疡者应禁食。 有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。 根据医嘱治疗和观察药物的疗效。 静脉滴注 20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱 水效果，做到每次在 30 分钟内快速滴完，并观察尿量，如 4 小时尿量＜ 200ml应慎用或停用。 严密观察 病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。 及时测量体温、血 压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，监测尿量和水、电解质变化。 如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。 若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。 定时翻身 拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。 对于拟手术治疗者，协助做好手术急诊常见疾病护理常规及健康指导 19 准备。 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护 理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 蛛网膜下腔出血 患者 护理常规 【护理评估】 了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病 等引起本病的病因。 了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。 评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。 评估头痛的程度、呕吐 的量及其性状，是否为喷射性呕吐。 了解实验室等检查结果，。