卫生部二级综合医院评审标准实施细则(20xx年版)33核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(20xx年版)33核心条款内容摘要：

本做直接抗人球蛋白试验。 （ 6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （ 7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （ 8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系 统问题时，输血科主任应积极参与解决。 （ 9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （ 10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。 （血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 （血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 【 B】符合 “ C” ，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 11 【 A】符合 “ B” ，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （★） 【 C】 、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 况进行风险评估，并制定针对性控制措施。 （ %）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 （ CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【 B】符合 “ C” ，并 、分析、报告机制，有改进措施。 况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 【 A】符合 “ B” ，并 、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 采用卫生部发布的疾病分类 ICD10 与手术操作分类 ICD9CM3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 采用卫生部发布的疾病分类 IC D10 与 手术操 作分类 ICD9CM3，对出院病案进行分类编码。 （★） 【 C】 ，编码符合卫生部规定。 【 B】符合 “ C” ，并 ，提供技术支持，提升培训与教育质量。 （室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 【 A】符合 “ B” ，并。 类与手术操作分类。 开展优质护理服务试点工作。 12 优质护理服务落实到位。 （★） 【 C】 “一把手” 院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 ，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 （重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 ，相关管理人员知 晓率 ≥80%，护士知晓率 100%。 【 B】符合 “ C” ，并 ，实行责任制整体护理模式。 ，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。 8个。 、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 ≥50%。 【 A】符合 “ B” ，并 ，体现有持续改进过程。 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 （★） 【 C】。 ，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技） 指导下执业。 、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【 B】符合 “ C” ，并。 、进修生执业管理资料完整。 【 A】符合 “ B” ，并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 公立医院 应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理【 C】 、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 ，并在决议中有记载。 3.“三重一大” 事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 13 权限和规定报批与公示，由职工监督。 （★） 【 B】符合 “ C” ，并 “三重一大” 信息，职工知晓率 ≥80%。 【 A】符合 “ B” ，并 “三重一大” 相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。 （★） 【 C】 （医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 （医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 （医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和 履职要求。 【 B】符合 “ C” ，并 （包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。 （含手术与介入等）授权制度与程序。 【 A】符合 “ B” ，并。 ，作为继续聘用的依据。 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。 严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。 严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 （★） 【 C】 、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24小时值班制。 、定期定级维护保养，且台账清晰。 、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【 B】符合 “ C” ，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【 A】符合 “ B” ，并。 、有序、到位，无安全事故。 有健全的医疗废物管理制度。 医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。 污水管理和处臵符合规定。 14 医疗废物处置和污水处理符合规定。 （★） 【 C】 ，有运行日志。 ， 有运行日志与监测的原始记录。 ，污水处理系统通过环保部门评价。 【 B】符合 “ C” ，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 【 A】符合 “ B” ，并。 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 消防安全管理。 （★） 【 C】 、教育制度和应急预案。 ，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 ，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 ，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 ，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 、重要部位防范与监管，有监管记录。 【 B】符合 “ C” ，并 （至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 ，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火 器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 ，每班人员有火灾时的应急分工。 【 A】符合 “ B” ，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 建立保障装备的管理制度与规范。 【 C】。 （保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维 护。 【 B】符合 “ C” ，并 ，信息真实、完整、准确。 ，用于指导装备的规范使用。 【 A】符合 “ B” ，并 有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待【 C】 、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 、生命支持类装备时刻保持待用状态。 15 用状态。 （★） 【 B】符合 “ C” ，并 职能部门对 急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【 A】符合 “ B” ，并 急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。 16 以下是附加文档，不需要 的朋友下载后删除，谢谢 高二班主任教学工作总结 5 篇 高二班主任工作总结 1 本学期，我担任高二 (14)班班主任。 在学校领导的支持下，在学生科的领导下。