医疗院感分册：制度、职责

医疗院感分册：制度、职责内容摘要：

，态度和蔼、尊重患者、保护患者隐私。 （六）在检查治疗和处置中要耐心、细致。 进行有关检查治疗时如换药、洗胃、灌肠、导尿等，用 屛 风挡蔽或到治疗室处置。 （七）保守医密，在病人面前不进行病例分析讨论，避免恶性刺激。 （八）严格执行消毒隔离制度，做好定期和终末消毒，对病人排泄物进行无害化处理，防止和 避免患者院内感染。 （九）为教学工作的需要，进行现场示教时，不允许泄露患者的隐私。 （十）讨论病例或会诊时，不宜在患者或其亲属在场的情况下进行。 （十一）医技科室在为患者检查时，发现病情不得随意告诉患者。 病情及诊断由主管医师向患者或家属介绍。 （十二）本院其他工作人员不得借工作之便私自查看病历和其它医疗资料。 需要询问治疗经过与主管医师接洽。 YL/ZDYW006 关于合理用药、控制大处方的有关规定及实施意见 为加强医德医风建设，规范用药管理，落实因病施治、合理用药、合理检查的医疗原则，防止大处方、乱 用药，切实维护患者利益，努力减轻群众看病负担。 现就我院合理用药，控制大处方做出如下规定： （一） 全院广大医务人员必须认真学习、自觉遵守国家政策法规、 5 医务人员职业道德规范和省卫生厅、市卫生局关于廉洁行医的若干规定，不断提高自身的职业道德修养和廉洁自律意识，增强职业纪律观念和拒腐能力，自觉抵制各种不正之风的侵蚀。 （二） 使用抗生素和生物制剂必须严格遵守医院制定的抗生素和生物制剂使用规范。 使用抗生素及生物制剂，须在病历或病程记录上写明原因，凡违反用药原则，滥用抗生素和生物制剂者，一经查实，医院质量管理委员会可给予 通报批评并追究相关科室的管理责任。 （三） 医生在为患者开具处方时必须介绍价格高、低不同的两种以上药物供患者选择，尊重患者的选择权、知情权。 违者第一次警告，二次以上（含二次）停止当事医生处方权三个月。 （四） 处方实行限量、限价管理。 麻醉处方和戒毒处方按国家有关规定执行，精神一类药处方用量为 15 天，精神二类药处方用量为30 天，精神科药处方用量为 90 天。 每张处方的金额不超过 200 元，超过 200 元的处方需患者家属在处方反面签字认可。 未执行本规定的相关人员可给予通报批评。 （五） 每月对医院药品的消费金额前 10 位的品种 进行监控 ,由药剂进行用药评审分析 ,对某品种药物明显超出平时用量的，药剂科要找出原因并拿出整改措施。 每月对处方金额前 10 位的医生予以公示。 对违反规定人员第一次进行组织谈话、告诫，二次以上停止处方权三个月。 （六） 建立院科二级临床用药督查制度，科主任负责本科室临床用药督查。 院专家合理用药评审组负责全院临床用药的督查。 （七） 医院以前做出的规定凡与本规定有冲突时，以本规定为准。 YL/ZDYW007 关于加强住院病人临床用药管理的暂行规定 为了加强我院住院病人临床用药管理、规范临床用药行为，特制定本规定： （一）临床医生在临床医疗活动中必须做到因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗。 （二）各精神科病区药占比例控制在 13%以内，心理科、老年科控制在 15%以内，各病区医生用药比例不得超过本病区药占比例的 2个百分点，药品比例超标人员，将由医务科组织专家进行分析，若存 6 在用药不规范，集中使用某一药物等违规现象，根据情况罚款 100300元，并由院纪检监察部门谈话，责令其整改。 （三）严格落实临床用药知情同意制度，要求使用非经典等贵重药物时，必须尽到告知义务，使用前家属知情同意。 （四）加强临床三级医生对本科室临床用药 的质控。 各病区二、三级医生必须对本科室用药情况进行规范管理，加强监督检查，本科室发生的违规用药情况，二、三级医生将承担相应管理不力责任。 （五）本规定由医务科、监察室负责解释。 YL/ZDYW008 住院检查规定 （一）入院常规检查包括血、尿、粪、生化常规、乙肝两对半、 X胸片、 B 超、 TCD、 EKG、 EEG 等，其中肝功能、血糖、血常规、 EKG可根据用药情况随时复查。 （二）凡不在上述范围内的检查项目，而病情确需要检查的，检查原因及结果应在病程记录中详细记录。 （三）各项检查都必须有对应的医嘱、病程记录 和报告单，各项报告单应及时粘贴在病历上，不得缺失。 （四）检查结果示阳性，应适时作复查，而无必要的重复检查都被视作是不合理检查。 YL/ZDYW009 门诊工作制度 （一） 在医务科领导下进行工作，具体工作由门诊部主任安排。 （二） 门诊医疗工作由主治医师和有经验的护士担任。 （三） 凡门诊三次诊疗不清或治疗无效时，应请示上级医师会诊。 主任医师、副主任医师应定期参加门诊解决疑、难、重病例的诊疗问题。 （四） 每月由门诊部主任检查病历质量及门诊处方一次，并将检查结果报医务科。 （五） 门诊工作人员要做到关心体贴病 人，态度和蔼有礼貌，耐心仔细解答问题，有计划安排病人就诊，并由导诊负责解决就诊中的困难。 （六） 门诊应保持清洁整齐的环境，在诊察室严禁吸烟，并加强精神卫生知识的宣传。 7 （七） 对 70 岁以上的老人，离休干部，现役军人、烈属、港奥台外籍人员实行优先挂号、就诊、付款、配药及各项检查。 （八） 门诊医师要认真诊治、合理检查、合理用药。 尽量减轻患者的负担。 （九） 门诊各部门密切配合，尽量避免患者挂号、划价、缴费、取药排队时间过长。 （十） 门诊检查，放射和心脑电图等各项检查必须做到准确及时。 YL/ZDYW010 门 诊急诊工作制度 （一） 医务人员对急诊病人应有高度的责任心和同情心，对病危病人不得推委，必须在 5 分钟内开始抢救，严密观察病情、病情不宜移动时，应在急诊室就地抢救，待病情好转时再护送入病房。 （二） 遇重大抢救，立即请上级医师会诊，并立即报告门诊部负责人、医务科及院长。 （三） 担任急诊的医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。 （四） 各类急救药品及器材要准备完整，由护士长专人管理，放置固定位置，经常检查，即时补充更新和消毒。 （五） 具兴奋躁动、木僵、拒食及行为紊乱等症状的患者需入 院，因一时不能办理入院手续或手续不全而不能住院者，应先收入观察室，视患者病情作相应处理。 观察室病人一般不超过 24小时。 （六） 精神科急诊范围：。 、服毒、自缢、淹溺、触电或服抗精神病药物过量者。 ，出现危及自身或他人生命、财产安全者。 、衰竭或休克者。 YL/ZDYW011 门 诊病历制度 （一） 凡是门诊就诊的病人，无论初复诊，均应建立病历，并记 8 录完整。 （二） 门诊病历封面由家属填写，注意项目是否填写完整，字迹是否清楚，发现有错误及疑问立即予以更正。 （三） 门诊初诊病历必须简要，包括以下内容： ，何人供史。 一般项目完整。 、现病史、个人史、过去史、家族史、药物过敏史。 ：一般病人包括心脏听诊及神经系统检查；重点病人应记录详细检查内容。 ，如不能确诊者可写待查。 （四） 下 列情况应记录在病史中： 、规格、数量及服法。 ，精神药物严重副反应。 （五） 复诊病历应记录病情变化、治疗效应、药物副反应、体格复检、精神状态复检、治疗措施、方法、剂量等。 （六） 每次门诊医师需签全名、写明时间。 （七） 门诊病历由患者或家属保管。 复诊时要带门诊病历及复诊卡。 （八） 门诊病人住院，其门诊病历送病区，出院时病房经管医师填写“住院病历摘要”后由患者或家属带回保管。 （九） 病历字迹要清楚，不得随意涂改。 （十） 门诊部主任定期抽查门诊 病历，评估门诊质量，改进门诊工作。 YL/ZDYW012 门诊出具疾病休息证明制度 （一） 非门诊医师不得开休息证明，违者一经查出，扣除当月奖金。 （二） 严重精神障碍，凡是符合病休者，需要有单位就诊证明方给予病假，每次不超过一个月，神经官能症最长不超过一周。 9 （三） 轻度精神障碍一般不予病假，但有明显忧郁、焦虑或强迫等症状的适当给予病假。 （四） 单位家属及职工代诊，不予病假（特殊情况例外）。 （五） 门诊不办理补假手续，如病情需要休息，而手续未齐又符合病休条件者，事先由诊治医师注明，以后可补病假，但补签病假 不应超过二周。 YL/ZDYW013 门诊出诊制度 为方便病家，对于年老或不愿来院门诊者，由病人家属向门诊办公室登记申请出诊，具体办法如下： （一） 由门诊办公室安排预约上门时间，并提醒家属及病人在家等候，如有变更，请其事先与门诊办公室联系。 （二） 出诊一律不出具疾病证明。 （三） 出诊所开处方由家属到本院配药。 （四） 需休病假的，按本院有关规定办理。 （五） 需住院的按入院有关规定办理手续。 （六） 要求出诊的病人家属必须按规定缴纳医生的出诊费。 YL/ZDYW014 首诊负责制 （一）各级医师必须恪 守职业道德，坚守岗位；对擅自离岗串位，玩忽职守，对不负责或推委患者所造成的差错、事故，应追究责任，严肃查处。 （二）对前来就诊的每位患者，尤其是危重、疑难患者，首诊医师必须认真检查，对处理不当所造成的医疗问题，由首诊医师承担责任。 （三）对危重患者应争分夺秒就地进行抢救，并根据病情及时收住院治疗。 （四）对病情较复杂病例，首诊医师不能明确诊断时可请上级医师会诊，被邀请医生应随叫随到，不得以任何借口推诿；否则，因此发生医疗纠纷由相关责任人负责。 （五）对收治入院治疗的危重患者，收治科室病床有困难时 ，接诊医师可与该科室医师协商，调剂病床，并有权决定收住，各科室均不得拒收。 凡因拒收造成的医疗纠纷或事故，由拒收科室当事人承担 10 责任。 （六）各种传染病者来院就诊，必须明确诊断后方可转诊。 若病情危重不能转诊时，应就地隔离进行抢救，并请有关医院会诊，不许推诿。 （七）如遇大批中毒患者来院抢救时，要及时向院领导、医务科报告。 医务科、急诊科和门诊部应及时调集有关科室技术力量大力进行抢救，不得推诿。 医务科应立即向卫生局报告。 （八）对特殊非精神科重症患者 (医院收治确实困难 )，应边处理边及时报告医务科或医院总值班 人员，与相关医院联系。 在病情允许搬动的情况下．待他院同意后转院治疗。 （九）首诊医师应准确记录接诊时间和上级医师对病人的诊断和治疗意见。 YL/ZDYW015 转诊制度 转诊包括转院和转科两种情况。 （一）转科制度 ，报医务科，经院内专家会诊，对患者病情进行评估并提出处理意见。 由本科室主任与转入科室主任联系同意后，方可转科。 ，转出科住院医师应谈话告知病人家属转科原因，简要介绍转入科基本情况及治疗组相关情况，并签署书面知情同意书。 “转科记录”，并开转科医嘱，由住院医生和护士携带全份病史及相关检查资料护送病人到转入科病房，并当面与转入科管床医师或值班医师做好交接工作。 、检查病人作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。 （二）转院制度 ：正常工作时间，经由科室讨论或院内专家会诊后确定患者是否转院治疗；晚班由二线班医生及住院总讨论病情确定患者是否转院治疗。 转院前必须对患者的病情进行全面评估。 ，因患者病情需要紧急转院治疗的，电话通知家属 后， 11 家属不能及时来院情况下，由医护人员陪同，第一时间通过 120 救护车转综合医院救治，并垫付医疗费用。 如遇特殊治疗如手术等，家属未能及时赶赴现场情况下，电话告知家属，以抢救患者生命为原则，在报告院领导同意后，由科室负责人签署相关治疗协议。 有家属陪护患者转院时，科室要告知家属患者病情、严重程度及可能存在的后果，要求家属通过 120 转院治疗，必要时派医护人员陪护。 ，转院前由院内专家会诊，经治医师与家属联系，告知会诊意见及患者病情，建议转院治疗，并签署知情同意书。 ，科室在开展转院手续工 作同时，必须按医疗操作规范，给予积极救治。 ，应暂留本院处理，待病情稳定或危险期过后再行转院。 若病员家属要求转院，医师应明确告知患者家属可能在途中发生的情况并需承担一切后果，家属同意签字后，再行转院。 YL/ZDYW016 会诊制度 （一）科内会诊 对本科内较疑难或对科研有意义的病例，都可有主治医师主动提出，主任（副主任）医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 （二）科间会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。 被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或者指定医师在二十四小内完成会诊。 会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。 会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。 如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见 ，供兄弟科室参考。 对待患者 12 不得敷衍。