医学资料-王绵之方剂学讲稿

医学资料-王绵之方剂学讲稿内容摘要：

“寒者热之”，从指“热病用热药”、“寒病用寒药”、“通因通用”、“塞因塞用”。 从反治的内容看，表象上是相反，从病因病理看还是正治，如中气虚大便不通，大便秘结，肾气虚小便不通，用补的办法解决，前者用补中益气，后者用《金匮》肾气，可从本质上讲并没有反，是针对虚证而用补法。 治疗痢疾用下法，湿热下注所致小便淋漓不畅，用通淋法――清热利湿，通利小便，也是通法，从本质上讲并没有真正的反治。 从反治发展来的反佐，真是用相反的药来作主药，在这里相应地“微者逆之，甚者从者，从多从少，观其 事也”，就是从依时情况而定，服法的反佐，“治热以寒，温者行，治寒以热，凉而行之”，热病用寒药温服，寒病用热药凉服，“奇之不去则偶之，偶之不去则 19 反佐以取之”，说明病已加重，邪甚了，要采取从治的办法，“微者逆之，甚者从之，从者反之，从多从少，观其事也”，仅为防其格拒是不够的，它是在病邪发展到相当严重的时候，用针对病邪的药物来治疗，邪与药争，可以产生格拒不纳，如大热用寒药易吐，因此在其中要加一些温热的药物，这是反佐的一个真正含义，有一些情况是与佐治相混淆，反佐用的情况不多，但真正要用的时候，也是非常必要的。 还要注 意反佐的药不仅要佐，还要有相成的一面，《伤》中四逆类的方中加猪胆汗，加人尿、胆汁是苦寒的，人尿是咸寒的，加热药中加之是反佐的，苦寒的药很多，为什么用猪胆、人尿。 主要是这两味，不仅用其寒，防其拒纳，还有助于治疗在大剂姜附药治寒病，虽然寒邪特甚，阳气衰微，反过来，其真阴已伤，发生格阳，是阴阳相离的先兆，“阳为阴之使，阴为阳之守”，只有阴阳相互维系，相互为根，相互转化，才能维护正常，否则相离绝，所以既要治阳，又要适当用一些滋阴的药物，胆和人尿都有一定滋阴养血的作用，虽然是相反的，也有相成的一面。 使：一是引经报使 ，简单就是引经，有时并不特别的用，因为所选的主药，往往与病位所在有相应的选择性，归经就是对人体作用部位的选择性，用现代的述评就是对作用部位敏感；二是调和作用，用中药组成方剂时，常有相反相成的药物，寒热并用，升降并用，补散并用，如何使这些不协调的药物更好的协调起来，就需要调和。 在组方中，特别是经方，常有生姜、枣，在桂枝汤中它可调和营卫，跟脾胃之气有关，对治疗慢性病，服药时间长，用生姜可起到保护胃气的 20 作用，现经实验证明药中加鲜生姜可以使药中有效成分更易煎出；三是主中最次要的药物，通过它能够更好的照顾病人的全面情 况，这在方剂组成中，达到上乘的地步。 以麻黄汤为例对 方中君臣佐使作以解释： 麻黄汤现在演变为一系列方剂，宣肺解表的基础方，开肺气、开皮毛，现在特别用治肺系疾病所致的喘咳，化出了很多方。 麻黄汤证是风寒表实证，病因是风寒，病位在表，属表中的实证，表现的症状有恶寒、发热、头痛、身疼、无汗、喘、舌苔白薄，脉浮或紧，也可是浮数。 恶寒和发热都是主证，寒热并见说明人体为寒气所伤，寒伤人之表，主收引，毛窍闭塞，营卫不和，卫气受肺所主，肺输精于皮毛，肺主一身之气，肺气不足，不能输津于皮毛，肺气不足可能使皮毛开而不合，卫气有 虚实，也可能发生病变，麻黄汤证证候在表明寒气在外，毛窍闭塞，卫气不能达于肌肤，不能卫外而为固，不能温养肌肤，寒气在外，毛窍闭塞，卫气不达，阳气内郁而发热，“发热后于恶寒”。 毛窍闭塞，肺气运行失畅，就是肺气不宣，肺的宣发不畅，势必影响其肃降，气逆于上而喘作。 肺气输津于皮毛，汗以阳为用，以阴为体，汗本身是津液，通过人体的阳气而输于体外，卫气不得达于外，毛窍闭塞，故而无汗；头痛身疼，说明为足太阳膀胱经为病，太阳经主一身之表，由于阳气为寒邪所伤，不能充达太阳经络，阳气不能上至于头，自然头痛身疼，另外骨节烦痛，是因关 节其有起滑润作用的津液，“阳气者柔则养筋，精则养神”，气血充足，人体功能正常，则神足，神是水谷之精气，骨节烦疼是寒伤阳气，阳气不能发挥 21 正常作用，不能养筋，养神，以上说明该证为风寒之邪伤在表，而人不虚。 治则以辛温之法开皮毛，宣肺气，发汗。 开皮毛宣肺气使卫气达于肌表，使驱散在表之风寒，自然也就有了汗出，汗出说明肺气已经恢复了它的宣发，卫气能达于肌表。 方中用麻黄，作用于肺，具发汗、平喘、利小便之功，肺与膀胱相表里，肺气不能通调水道，下输膀胱，故而小便不利；肺气逆于上而喘，肺气不宣，皮毛不得开合，故无汗。 麻黄是一味 肺经药，发散的药，鼓舞人体阳气向上向外的药，所以李时珍说其为发越阳气的药，它既开皮毛发汗，又开肺气平喘，单纯用麻黄，当前的病证所说明内在的病理，强迫出汗，用大量麻黄是可以的，但是会伤害人体阳气，甚至会动血，而且喘说明肺气上逆，而发越阳气的药是向上向外的，正根据这个道理麻黄控制在一定量内；用小量的桂枝温通血脉，散风寒，与麻黄合一者发卫气，一者通营气，营卫相和才能汗出，“阳加于阴谓之汗，”吴鞠通“以阴津为材料，以阳气为运用”（汗论）二者缺一不可汗出。 这样就把麻黄控制在合适的用量范围内，麻桂相合加强了发汗解表的作 用，避免了重用麻黄过于发越阳气的弊端，所以桂枝用作麻黄的辅助药，就是臣药。 汗出肺气宣，喘自然平，相比较而言，治疗喘证，在麻黄汤证中，它次于恶寒无汗，杏仁就作为佐药，杏仁主要是降肺气，平喘咳，不仅是降，而且它是油质，故而润肺，而其辛苦，还可以解肌发表，就是说有外邪，用其还兼有解散的作用，所以既用麻桂宣肺发汗，又用杏仁麻黄一升一降，降使肺恢复于平和，降就平喘，这里它仅仅是一味佐药。 桂枝作为臣药，协助麻黄还解决身疼，其中杏仁既有佐助的作 22 用，又有佐制的作用，佐制就是制麻黄的发越之性。 甘草，是使药，其用量最轻，主要是 调和药物，麻杏的作用是一上一下，是相对的，用甘草来调和，使其不同的作用，能更好地协调起来，但它也有佐的作用，因为一方面使麻桂相配，利用其甘缓的作用，不致于使其发汗过猛，临床上用发汗药，解表药治表证，只许微汗，不可大汗，这点在《伤寒》中讲得很清楚，在《金匮》中有“大汗出，风气去，而湿气独留”，大汗伤人体之气，人体之津，用甘草可佐制它，甘草本身是补气的，还可以弥补麻黄发越阳气对人体的损害，实际上这两作用归于一点，甘草补中气，中气足可统摄各个方面。 这个方剂的组成就是论治的一个具体表现，是运用药物治病的进一步发展， 在疗效的发挥方面，它是一个质的飞跃，从配伍关系上看出它具有相当的艺术性，过去认为方剂是药物的排列组合而已，这绝不是简单地排列组合。 《伤寒》共 113方，从用量、服法到服后的情况都有记载，这是到现在保存最完整的，同时通过这本书看，也可理解到方剂在中医学中地位和作用，也知道名之为方，其实质是什么，习惯上讲理、法、方、药，方的实质是以理法方药为依据，把理法方药贯穿起来，方剂成功固然因为药物，但它与整个中医学的理论是相一致的，讲辨证论治，落实到治法，而治又落实到方上（指用药物治疗），方剂应用于临床，用药物治病，是一 个很大的飞跃，一个质的变化，从单味到多味，从无理论指导，到有理论指导，这是一个很大的发展。 徐灵胎曾说“方之既成能使药各失其性，各全其性”，能改变原来单味药的作用，如何组方，对病人很有关系。 23 青蒿素治疟，是新的成果，是从青蒿里提出的单成分，青蒿治疟早见于《外台》，这里讲的很清楚，绞汁服，用水绞汁。 现在提取时发现，加热提取无效，水浸提取有效。 治疗黄疸，《金匮》认为利用小便，观察小便可知病之进退，用丝帛浸于小便，然后亮干，看颜色，变浅表明病逐轻，变深说明病逐渐加重。 外来药的问题，汉时就有南药，比这更早就有，如 《隋书 ?经籍志》中有《婆罗门仙方》《婆罗门药方》《龙树菩萨药方》等。 对外来药、方，我仍要吸收，要消化，变为自己民族的东西，使之更富有生命力。 古方的使用都有所发展，如小柴胡汤治疟疾， 后世知道小柴胡可用治疟疾中的风寒正疟，因风寒而起，定时发作。 三承气均体现了下法，病在少阴，急下救阴时，仍用三承气，到后世，知道了邪实正虚时，可用扶正药加进去，可加益气补血药，也可加清热滋阴或益气滋阴同时用，这是在《伤寒》三承气的基础上发展而来的。 把君臣佐使作为方剂的组成原则，在组成任何方剂中都必须严格遵守，所以说方剂在组成当 中有其严格的原则性，首先是辨证立法，然后按君臣佐使来组织药物。 方剂在组成当中还有相当强的灵活性，体现在具体药物的配伍，君臣佐使是固定的，使用什么药是灵活的，君臣之间的配伍，臣佐之间的配伍是因证而定的，证包括了人、病，为了说明这样一些配伍，我们归纳出有这么几个形式： （一）药味的加减变化。 根据病证的变化，可以加减变化，如麻 24 黄汤，减桂枝加生姜，变为三拗汤，看出病以肺为主，风寒不盛，不需要加强发汗的作用，有麻黄即足够了，而麻黄宣肺解表，加杏仁、甘草，生姜是帮助胃气，温肺散寒。 生姜入胃经，鼓舞胃气，还可解表散寒、行 水；形寒饮冷，直伤肺，肺胃相通，饮寒伤在胃，但可上伤于肺，甘草的用量也加了一些，说明所受的风寒不重，而着重解决于肺，宣肺气，散风寒，表证自然可解。 从“三拗”这个名字可看出，本方的作用特点，三药配合一向上，向外，是麻黄，一个向下向内是杏仁，甘草是补益的，三药是拗着的。 另外，华盖散，不但邪在肺，而且痰多而“呀呷有声”，其它症状与麻、三拗相通，内里有痰，痰随上逆而咳，肺气不宣不能排痰，在这种情况下，必须加祛痰药，加了苏子（降气祛痰），陈皮（宋以前用陈皮去白，侧重于行气祛痰）、赤苓（利湿，有泄无补）、桑皮（泻肺气利 水），除痰时为什么提行水，因为肺气不宣时，不能输布津液，津液停聚为痰，肺不宣发，也就不能肃降，不肃降就不能把津液输送到周身，不能通调水道，下输膀胱，所以当风寒所伤，肺气不行时，水津布散就失常，聚而为痰，感冒后有痰是从那儿来的，就是风寒所伤，肺气功能发生障碍，津液的运行失常，治疗时适当加一些通利的药，同时还有桑皮泻肺气，肺气为风寒所伤，不得宣发。 痰是水湿所生，“液有余便是痰”，是有形有质的东西，治时一是化，一是祛。 麻黄加术汤，加白术，是要发汗，不要过汗，白术是补脾的，实肌肉，使发汗缓和而持续，因为它所治为风 寒湿证，因为有湿气在，大发汗则风气去，而湿气独留，虽然汗出病不解，治当使其微微汗出， 25 不伤正气和津液，临床上挟湿的流感或感冒大发汗常不得解。 麻杏薏甘汤，去桂枝，加薏仁，主要也是针对风湿，病者一身尽痛，发热，日晡所剧，说明湿重，需加强祛湿，去桂加薏 仁，使发汗力小，祛湿之力强，“麻黄无桂枝不能发汗”是有争议的，可以说是一种误解，三拗汤，该方均有麻无桂，但均有发汗之功用。 麻黄用量有大小，发汗有强弱，用于发汗解表可用生麻黄，麻黄加术、麻杏薏甘中麻可减量，三拗汤、华盖散中可用炙麻黄。 麻杏石甘汤中用生麻黄，该方不是发 汗解表，而是清泄肺热。 （二）药量的加减变化：四逆与通脉四逆，强人附子用大枚，干姜加倍，通脉下干姜加用至四两，正常用量针对病证，因证不同量有所增减，通脉四逆出现脉微欲绝，下利清谷，同时身反不恶寒（假热）故要加大量，生附子用大者一枚，因为生附子性烈走窜，并没其它变化。 小承气与厚朴三物，二者不仅分量有变，君臣佐也有所不同，小承气治热积，阳明腑实证，轻证，它着重清热、泻热、泻实，是有形之积，治疗只能用大黄，既能清热，又荡涤肠胃，阳明腑实证有“痞满燥实”，但该痞方满实均不甚，大便尚未燥结，所以不用芒硝，枳实、厚朴 用量也小，浊气填塞在上，所以还要用枳朴，以加强大黄推荡作用，方中大黄为君，枳实为臣，厚朴为佐。 厚朴本身辛温燥，此处取其下气除满，有助推荡作用；枳实是微寒的，所以作为臣药，大黄入阳明，是君药而兼使药，厚朴三物汤中大黄用的是四两，但分三服，一次是一两三钱多，为什么大承气汤减芒硝不叫小承气而叫厚朴 26 三物汤，这里就要从服汤的实际量来计算。 从药量来说，小承气各药的量都少，而厚朴三物都不少，它所治的病里无热，没有邪热，为气闭，就是腹中胀痛，同时大便不稀，这里腹胀，腹部外形并不一定变大如腹水，腹满不减，减不足言，表明是气的 问题，是实证，加强行气的药。 （三）剂型的变化。 理中丸，人参汤；归脾丸，归脾汤等，丸者缓也，病轻，病情稳定，又不能一时取效，用丸剂以图缓治。 理、人两方量没动，丸是做成鸡子黄大，汤是分三次服，相对来说，人参汤量大，用治胸痹证，胸痹是胸中阳气不足，又有虚寒之气，从下上逆。 枳术汤、枳术丸，枳术汤治心下有水气，心下痞满，还可见有形，或者大如杯，或大如盘，边如旋盘，枳实大于白术，着重下气行水，而水气之所生乃脾运不足，用白术以健脾行水，以消为主。 枳术丸，术大枳一倍，它是治疗脾虚，运化不健，因此产生了食积，纳差食少，大便 不调，食后胀闷，因脾虚而致，着重健脾，并加了荷叶烧饭，然后用米饭与药作丸，荷叶升清气，鼓舞脾胃之气，这样就更好地健脾胃、消饮食，对小儿更好。 南方小儿疰夏可用枳术丸预防，从立夏或更早一点吃，加木香、砂仁（即香砂枳术丸）更好，过去吃一钱至二钱（ 3~6），以一个月为一疗程。 四 剂型 汤剂在临床上仍是主要的，过去汤剂大约占 80%，现在因为各种因素，汤剂有所减少，但仍约占 60%，实际上中医治疗优势通过汤剂最能体现出来，作为一个成药，首先要对所治的病证有成熟的认识， 27 所用的方基本上能定型，汤剂是量体裁衣，针对具体证 具体人灵活用药，但汤剂如果处方不合规格，那必然无效，甚则有害。 散剂 外用不多讲，外科治疮，眼科、耳鼻科等用药粉，外用的散剂，研极细过筛，特别眼科用散剂，如去翳；治疮也是越细越好。 内服散剂，有细有粗，细者冲服，沸汤冲服；粗者加水煎，现在叫煮散，就是固定方子，使用方便，相对来说也省药，但要注意如《局方》二钱，四。