专科护理操作流程精要

专科护理操作流程精要内容摘要：

、止血钳 2把 ,500g重的少袋、网套、胃肠减压瓶、滑车牵引器、棉花、剪刀、宽胶布、无菌碗 2个、小绷带。 检查三腔二囊管气囊是否漏气，管腔是否通畅，先测试气囊的注气量 (一般胃气囊、食管气囊注气量为 100～ 200m1)，用止血钳夹管口后把气束放入生理盐水中检查气囊有无损坏、漏气、变形，并分别标记出三个腔的名称。 患者取仰卧位或半卧位，自鼻腔徐徐插入三腔二囊管。 插管至咽部时嘱患者做吞咽动作，插管至长度标记处按留置胃管的方法检查确定胃管达胃内。 胃管腔连接负压引流瓶向胃气囊内注气 150～ 200ml，压力维持 ～ ，(测压后补注 5ml空气 )，开口部反折弯曲后，用止血钳夹紧胃囊管外口，向外牵引三腔管，遇阻力时，表示胃囊已达胃底部，用绷带连接三腔管与沙袋，然后通过滑车装置牵引三腔管，并固定于牵引架上，在鼻腔出 口处导管上做好标记。 向食管囊内注气 100～ 150ml，压力维持 ～ ， (测压后补注 5ml空气 )，开口部反折弯曲后，用止血钳夹紧食管囊管外口。 清洁鼻腔，颌下垫治疗巾。 用注射器抽尽气囊空气后夹闭导管。 以 两气束间的 连接点作为端点量 长度 (发际 — 剑突加 5cm),并作标记以液体石蜡油充分润滑管道。 作标记以液体石蜡油充分润滑管道。 (三 )三腔二囊管压迫止血配合 22 注意事项： l、插管时需与医生密切配合，共同完成。 注气顺序：先胃囊后食道囊；放气顺序：先食道囊后胃囊。 禁止向气囊注水。 在牵引时，鼻孔处三腔管上垫棉花，以免长 期压迫，造成局部溃疡。 牵引角度为 45176。 经常抽吸胃内容物，如见新鲜血液，应考虑是否牵引不紧或气囊冲气不足， 应适当调整。 病人感胸骨下不适，出现恶心，应考虑是否胃气囊进入食管下段，应适当调整。 留置三腔二束管时床边备 50cc 注射器一个 (以备应急 )。 病人出现呼吸困难、紫绀、窒息，考虑气囊移位，阻塞气道，应立即用注射器抽尽气囊内气体后拨管并抢救病人。 置管每 12 小时，气囊放气 15～ 30 分钟 (放气前先放松牵引放气后口服液状石蜡 20～ 30 ml，将管道向胃内送入少许，以减少胃底压迫过久糜烂坏死，用 胶布固定管道。 再充气前松开胶布。 放气期间密切观察引流情况，如有活动性出血，应及时充气牵引压迫止血。 每班测压一次，测压后补注空气 5 ml，测压时放松牵引。 做好交接班。 随时观察管道鼻腔出 口处标记是否有移位。 拔管前放松牵引，放去气囊内气体，服液状石蜡油 2030 ml，将管道向胃内 送入少许，用胶布固定管道，继续观察引流情况。 1l、拔管后 24 小时内密切观察病人有否再出血倾向。 23 按医嘱取正确穴位 (关元、气海、肾俞、膀胱俞、阴陵泉、足三里、三阴交、涌泉 )，在所定穴位处粘上电极板，将光纤线接头按序号连接在电极上。 用物准备：肾病治疗仪 (各项参数调零 )、电极板、电源插板、 光 纤线、必要时备毛毯。 核对、检查、问二便、按穴位取适宜体位。 治疗 20 分 钟，激光“红色”灯熄灭。 将电极取下丢弃，卷好光纤线。 通电源，查看光纤线是否通光，频率调节是否正常。 确认每个穴位有激光红色灯亮 (除涌泉穴 )；按穴位序号依次由小到大调节频率。 四、肾内科 (一 )激光肾病治疗 注 意事项： l、开机前应确定 “ 调节频率 ” 键在 “0” 的位置，以免刺激过大而损伤病人。 调节频率时，询问病人感觉，密切观察病人神情变化。 光纤线应整理好并盘旋卷起，严禁折叠、杂乱堆放。 操作前向病人做好解释工作，以消除病人的紧张心理。 24 按机器的指示灯调节适合的温度、时间进行治疗。 询问水温是否合适，观察患者有无恶心、呕吐、胸闷、气促、心跳加快等不适。 用物准备：一次性衣裤、毛巾（自备）、药物（按医嘱处方开的药物）。 打开“ ON”键，进行操作，预热、进水。 清洁 消毒机器，断离电源开关调至“ OFF”键。 整理 用物。 解释 、问二便、取下各种首饰、饰物，磅体重、测血压。 进入透析室，更换一次性衣裤。 治病时间 30 分钟结束后 称 体重、测血压。 (二 ) 皮肤透析 注意事项： l、 规范操作， 严格按操作顺序开关机器。 注意观察患者有无恶心、呕 吐、胸闷、气促、心跳加快等不适。 调节好室温，注意给病人保暖。 25 润滑肛管， 连接肛管、排出管中空气。 用物准备：灌肠袋、结肠透析液、石腊油、温开水、棉签、 卫生 纸、中单、另备屏风、便盆。 50ml 结肠透析液稀释至 150ml 水于灌肠袋内，调节温度。 缓缓灌入配好的透析液，灌毕反折肛管轻轻拔出。 用卫生纸擦 净肛门处，嘱病人保留 1小时以上，以利药物吸收。 整理床铺，开窗通风，清理用物。 解释、 问二 便，铺中单，左侧卧位，脱裤至膝部臀部移近床沿。 嘱病人深呼吸，将肛管轻轻插入直肠内约 10～ 15cm左右。 (三 )结肠透 析 注意事项： 配取透析液药量准确。 治疗完毕及时为病人收好治疗中单，告知病人保留药物的时间。 肛管应充分润滑，插入直肠时嘱病者做深呼吸，动作轻柔。 灌入液温度为 370C— 390C 26 装置管路，配置透析液。 病人首次治疗行肛检，肛管前端涂抹凡士林轻轻插入肛管至交叉口处。 用物准备：一次性结肠透析管、一次性衣裤、中单 、石蜡油、纸巾、结肠透析液。 解释、问二便、磅体重、测血压、换一次性裤子、侧卧位。 根据患者身体差异调节排污 /止污时间，询问患者有无腹痛、腹胀，观察所引出大便的色、质量。 注水时间完毕，打开药泵，注入透析液。 拔除肛管、擦拭干净。 患者侧卧休息 5 分钟，更换裤子，整理用物。 开电源开关、水泵开关：按启动按钮、加热按钮，设 置总治疗时间、注水、注药时间、 病人平躺，双脚蹬在床边挡板上，用绷带固定住肛管，置于身下。 (四 )大肠水疗 （ JS308F 型结肠透析机 ) 排污 /止污时间、流量、温度等。 注意事项： 规范操作，严格按操作顺序开关机器。 27 连接病人：拉开接口拉环，取下短管的碘伏帽，运输将双联系统与短管相连，连接时应将短管朝下，旋拧外管路至与短管完全密合。 环境及用物准备：清洁工作台面，遵医嘱选择透析液、碘伏帽、蓝夹子。 病人准备：解释、问二便、取适当的体位，取出病人身上的短管。 冲洗：打开入液管路的蓝夹子，慢数到 5 秒后，再用蓝夹子夹闭出液管路。 灌注：打开短管开关开始灌注，灌注结束后关闭短管，用蓝夹 子夹住入液管路。 分离：撕开碘伏帽的外包装，检查帽盖内海面是否浸润碘伏，将短管与双联系统分离。 短管朝下，旋拧碘伏帽盖至完全密合。 操作者准备：戴口罩，洗净双手，检查接口拉环、管路、出口塞和透析液袋是否完好。 引流：用蓝夹子夹住入液管路，将透析液袋口的出口塞折断。 整理：称量透出液并做好记录，丢弃使用过的物品。 （五）腹膜透析双联系统 注意事项 ： 严格无菌操作，严禁短管污染，以免引起腹膜炎。 每次封管后一定要取下蓝夹子，放在病人的床头柜内妥善保管， 谨防丢失 观察每一 袋引流出液的颜色注意有无混浊，引流是否通畅，及时称最并记录在治疗单上。 28 当面板显示“装置管”组后，即关闭管组上全部管夹，并准备引流桶。 打开卡闸门，置入抛弃式管组并关门，将引流管固定在引流桶边。 戴口罩，洗净双手，检查接口 拉环、管路、出口塞 和透析液袋是否完好。 透析液放置在加温槽内。 接上透吸机插头，打开电源，按绿色键 开始执行装置流程。 打开所有连接透析液的管夹，打开连接病人端管路的管夹。 按绿色键显示：“排气”当排气守成时，机器面板会显示“连接你自己”。 连接短管至管组上，按医嘱调节参数。 机器显示“治疗完成”，按向下键记录各项数据；再按绿色键继续结束治疗的步骤。 关闭所有管夹，按绿色键，分离管组，在病人端管上碘伏帽。 取出抛弃式管组，按绿色键，关闭电源，丢弃使用过的管组及透析液袋。 解释、问二便、平卧，取出病人身上的短管。 红 色管夹的管路连接加温袋，蓝色管夹的管路连接最末袋。 (六 )床边腹膜透析 用物 准 备： 透析液、抛弃式管组、引流袋式桶、 碘伏帽、蓝 夹子、锁帽。 注意事项： 红色、蓝色管夹一定不能接错，红色的管路连接加温袋，蓝色管夹的管路连接最末袋。 断离电源的时间不能超过 15 分 钟，否则机器会“重检测”，而浪费时间。 透析液放置在加温槽内的加温按钮中，才能加温成功。 打开卡闸门装管组时严禁用手指用力戳、压“泵气板”，以免损坏机器。 治疗未结束时不能中途强行打开卡闸门。 29 (七 )留置双腔透析管 向病人解释、问二便、仰卧、头后仰 45 度、背部垫小枕、双肩落下、头转向对侧（多选择右侧穿刺）。 局部皮肤消毒、局部麻醉、穿刺，探针见回血后，顺探针，方向进穿刺针，边进边抽回血，插入引导钢丝，拔出穿刺针。 沿钢丝针放入扩张管扩张后拔出扩张管，沿钢丝放入留置管。 注意事项： 严格无菌操作。 每次操作前应先回抽，再注入，检查管道是否 堵塞，封管时严格 按管道 上标 记的刻度进行封管。 发现管道有堵塞现象 时，严禁直接强行推入药液。 每次换药时检查固定双 腔管的线口是否有松动、脱 落。 用物准备：双腔颈内静脉导管 1 条、缝合包 1 个、无菌手套 2 对、常规消毒物品1 套、 10ml 注射器 2 个、利多卡因 1— 2 支、 %NS100ml 一瓶加 1 支肝素、砂轮。 选择胸锁乳突肌内缘与 喉节水平线交处为穿刺点 固定、封管， %NS20ml 冲洗管路。 肝素钠 1 支盐水稀释至 3ml 按管径容量推入相应量的肝素盐水。 30 (八 )动静脉内瘘术 确定手术日期，送单给手术室。 讲解手术的注意事项，做好心理护理，消除顾虑。 (做好术前四测，取假牙、戒指、手镯等物品 )。 术前备皮：剃术肢腋毛及前臂、手背皮肤，剪指甲。 术前遵医嘱用温水、中药外洗液浸泡术肢，局麻手术无需禁 食。 （做好 术前四测，取假牙、戒指、手镯等物品 )。 术毕用听诊器在瘘管上方检查瘘管是否通畅 (有无猫喘样杂音 )，与麻醉师交班。 术后予三角巾悬挂胸前，观察术口有无渗血渗液。 注意事项： 术后用三角巾悬 挂手术肢体 (活动时 )，用枕头或柔软的衣物抬高手术肢体 (非活动时 )。 用听诊器昕血管杂音。 抬高患肢，但要避免长时间屈曲或高于心脏位，避免 衣物或敷料压迫内瘘。 禁止在内瘘近端抽血、输液、测血压。 穿刺点距离应在 10 厘米左右，穿刺时避开疤痕，可选择靠近前一次穿刺的部 位，拔针后压迫 20 分钟以上。 换药时严格无菌操作，覆盖无菌敷料不可过紧，避免压迫内瘘。 31 用物准备：肾穿针、肾穿枪、消毒用物、止血用物如沙袋、多头腹带及药物、冰壶、利多卡因、培养皿、长圆枕、腰 穿针一次性刀片、弹力绷带、病历。 解释 ,指导屏气呼吸及床上二便 ,术前三天肌注 vitK1。 培养皿内放两块纱块、并倒入 %氯化钠 1 支，以湿润为度。 检取固定肾组织，置冰壶内，推止血针。 开 导 尿包，准备好肾穿针、腰穿针、一次性民刀片、注射器，利多卡因。 (九 )肾穿刺活检配合 置沙袋于穿刺处，加压绑上腹带，监测生命体征变化，测血压 ql/2h 4 次，后改为 q4h 24h。 连续取小便三次，观察小便色 、性质、量，有无血快等。 绝对卧床休息 24 小时，腰部制动 6 小时，术后 6 小时可解除沙袋腹带。 注意事项： 如有两个以上病人行肾穿刺时，培养皿正反两面均写上科室、病人床号、姓名，肾组织置冰壶内及时送检。 固定组织的纱块上注入 0． 9％氯化钠以少许湿润为度 ， 以免过度湿润使组织水 肿。