神经外科手册---24颅脑损伤

神经外科手册---24颅脑损伤内容摘要：

GCS 评分降低 2 分及以上，出现偏瘫和瞳孔不对称）、患者呕吐、头痛加重、癫痫和不能解释的颅内压增高，上述情况随时急诊复查 CT。 脊柱片 1． 颈椎：必须明确除外从颅颈交界区至 C7T1 损伤。 在颈椎损伤除外之前，要采取预防颈髓损伤的措施（颈托等）。 获得理想照片的操作步骤见 691 页“脊髓损伤”章的“影像学诊断”节。 2． 根据病人的体征表现和受伤机制决定是否拍摄胸椎和腰骶片，见 691 页“影像学诊断”。 头颅 X 光片 有颅骨骨折时颅内损伤的风险增加（使昏睡病人颅内血肿风险增加 20 倍 ，清醒病人增加 400 倍 37， 38）。 但是，明显颅内损伤时 X 光片的也可以是正常的（ CT 可见颅内损伤的轻型患者 75％ X光片正常，说明 X光片的诊断是不敏感的 24）。 在多数报告中，该检查只对 %患者的处理有指导意义 21。 X 光片对下述情况可能有意义： 1． 中度颅内损伤风险者（见 631 页表 24－ 6）可能意外发现颅骨凹陷骨折，但是病人多数将行 CT 检查，没有进行本项检查的必要。 2． 如果不能进行 CT 检查，平片可以发现诸如松果体移位，气颅，鼻旁窦气液平，线形或凹陷骨折等，但是对诊断颅内损伤的敏感性是很低的。 3． 子弹穿通伤的患 者 MRI 检查 一般不适用于急性颅脑损伤。 虽然 MRI 更敏感， CT 能够明确诊断所有需要手术处理的损伤 39。 在病人平稳后行 MRI 可能有一定意义，如评价脑干损伤和微小的白质改变 40（如弥漫性轴索损伤所表现的胼胝体点状出血，见 626 页） 脑血管造影检查 对非子弹穿通伤有意义（见 677 页）；在不能做 CT 检查时，有经验的医生可凭脑血管造影诊断硬膜外血肿等。 24． 2． 3 急诊室处理细则 轻度或中度颅脑损伤的入院医嘱 轻度颅脑损伤的入院医嘱（ GCS＝ 14 分） 1． 限制活动：卧床休息，头部抬高 30－ 45o。 2． 神经系统 检查（ neuro check） Q2H（需要密切观察者 Q1H,并考虑入 ICU） 3． 禁食至意识清楚为止，然后予清流食，根据病人反应改变饮食 4． 等张液静脉输入（如 NS＋ 20mEqKCL/L）；维持速度，一般成人约 100ml/小时，儿童 2020ml/m2/天（使病人处于脱水状态的观念是错误的，见 650 页）。 5． 止痛药：对乙酰氨基酚口服（若禁食则直肠给药），必要时可用可待因。 6． 止吐药：须避免频繁用药产生过度镇静作用；忌用酚噻嗪类止吐药（降低癫痫域值）；可予曲美苄胺（ TiganR）成人必要时 200mg IM Q8H。 12 中度颅 脑损伤的入院医嘱（ GCS＝ 13 分） 1． 上述轻度损伤医嘱中除了须禁食以备手术需要之外，其他内容均适用； 2． GCS=912 分者， GCS=13 分者若 CT 可见明显异常，收入 ICU； 3． 患者 CT表现正常或基本正常病情应于数小时内缓解；在 12小时内仍不能达到 GCS14－ 15 分时应复查 CT35； 肌松剂和镇静剂的早期应用（颅压监测之前） 颅脑损伤患者常规应用肌松剂和镇静剂可能使肺炎的发生率增加和住 ICU 的时间延长，并易出现败血症 41。 这些药物也使医生无法观察神经系统体征变化 42。 其应用仅限于有明确颅内压增高的病人（见表 24－ 13），或为了运送病人和检查的需要 43。 表 24－ 13 颅内压增高的临床征象 A. 一侧或双侧瞳孔散大 B. 瞳孔光反应不对称 C. 去脑或去皮层状态（一般是瞳孔散大的对侧） D. 神经系统检查进行性恶化，排除颅外因素的作用 气管插管和过度通气 气管插管的适应症： 1． 意识水平低（病人不能保护自己的呼吸道），一般 GCS=7 分； 2． 需要过度通气：见下文； 3． 严重颌面损伤：呼吸道明显受压狭窄； 4． 由于诊断或治疗目的需要药物肌松。 气管插管的注意事项： 1． 如果可能存在颅底骨折应忌用鼻导管 ,以免经筛板进入颅内，而选用口腔插管； 2． 气管插管后不 宜使用 GCS 评分估计病情。 过度通气（ HPV） 1． 由于可能加重脑缺血，不应预防性应用过度通气。 2． 在进行颅内压监测之前，只有 CT 和体征（见表 24－ 13）表现颅内压增高时可以短期应用 43。 A. 符合适应症时，通过 HPV 将 pCO2控制在 30－ 35mmHg； B. 禁忌使 pCO2低于 30mmHg，否则将进一步降低脑血流量且无助于降低颅内压。 甘露醇的急诊室应用 应用适应症（参见 652 页）： 1． 具有颅内压增高的表现（见表 24－ 13） 2． 出现占位效应（局灶症状，如：偏瘫） 3． CT 检查之前突发病情恶化（包括瞳孔散大） 4． CT 提示病变引起颅 内压增高 5． CT 检查后准备入手术室 6． 评价抢救成功的希望：观察脑干功能消失者是否能出现脑干反射 禁忌症： 1． 不具备适应症者（见上文）：由于甘露醇的容量损失效应，不主张泛用； 2． 低血压和低血容量：低血压可使预后不良 43，因此当颅内压增高时首先应用镇静肌松药和脑脊液引流；进一步的措施可在补充液体之后应用甘露醇；低血容量病人在 13 适合应用甘露醇之前可先进行过度通气； 3． 相对禁忌：甘露醇能够轻度妨碍正常的凝血功能； 4． 充血性心衰：在利尿作用之前甘露醇先增加血容量，要慎用于心衰病人，应用之前可先给予速尿。 处方： ， 20 分钟内输入，一般成人约给予 20％甘露醇 350ml；作用高峰约出现于 20 分钟后；有关重复给药见 652 页。 预防应用抗癫痫药 常规预防性应用抗癫痫药物并不能防止远期的外伤后抽搐发作，因此除了在某种特殊情况下之外是没有意义的 43。 颅脑损伤后抗癫痫药的应用细则见 259 页，表 24－ 14 再次阐明了增加早期癫痫发作风险的因素（进一步的详细内容和有关停止用药的问题见 259 页）。 表 24－ 14 外伤后癫痫发作的危险因素 、硬膜外和脑内血肿 －凹陷性颅骨骨折伴脑实质损伤 24 小 时内有过癫痫发作史 （ GCS） 10 分以下 可见皮层（出血性）脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 创伤是蛛网膜下腔出血最常见的原因。 有些证据表明尼莫地平（尼莫通 R）可以改善 CT表现伴有蛛网膜下腔积血的脑外伤病人的预后 44。 处方： 60mg 口服或经鼻胃管每 4 小时一次，控制血压（见 770 页）。 其他脏器严重合并损伤 入院前出现低血压（收缩压 90mmHg）或缺氧（窒息、青紫或 PaO260mmHg）是预后不良的重要因素 45。 如果进行诊断性 腹腔穿刺冲洗未见血性液，而且病人血流动力学指标稳定，则进行头颅CT 检查，腹腔液标本送检定量分析。 如果腹腔冲洗液外观呈血性和 /或血流动力学指标不稳定，须免做 CT，立即入手术室先行剖腹探查术，原则如下： 注意事项： 许多严重创伤的患者可能已发生弥漫性血管内凝血（ DIC）。 可以源于全身性的损伤，也可以由于严重的颅脑损伤本身引起，因为脑组织富含促凝血酶原激酶 46。 DIC的病人一般手术效果很差，至少要检查 PT/PTT（见 32 页）。 1． 神经系统状况相对良好（如 GCS8 分，提示损伤尚属局灶性）： A. 可能暂不需要神经外科手 术 B. 采用神经科麻醉术（抬高头部、准确调整应用静脉补液量、避免预防性应用过度通气等） C. 剖腹探查术后立即 CT 检查 2． 有局灶性神经功能障碍：在处理其他损伤的同时，在手术室行钻孔探查术，实施方法根据术前的功能障碍（见 638 页“钻孔探查”）。 3． 重型颅脑损伤（ GCS=8）而无局灶性神经功能障碍，钻孔探查阴性结果或没有进行术前神经系统检查： A. 测量颅内压：置入脑室内颅压检测导管，如果 3 次穿刺侧脑室不成功，则改用 14 脑内或蛛网膜下腔光纤探头。 1） 颅内压正常：损伤可能不需要手术治疗 2） 颅内压增高（ =20mmHg）：自脑室内颅压检测导 管注入 3－ 4ml 空气，摄术中正位头 X 光片（术中气脑造影），确定是否有中线移位。 a. 中线移位 =5mm 的占位效应：行移位相反方向一侧钻孔探查 47。 b. 无占位效应：采取颅内压增高的治疗措施和脑室引流。 C. 儿童 GCS=3 分：常规钻孔探查效果不肯定 48。 间接视神经损伤 约 5％颅脑损伤患者表现视路系统某一部位的损伤，约 %为视神经的间接损伤（区别于穿通伤引起），通常由于同侧头部打击伤，一般见于额部，偶见颞部，少见于枕部20。 视神经分为 4 段：球内段（ 1mm 长），眶内段（ 25－ 30mm 长），视神经管内段（ 10mm 长），颅内段（ 10mm 长）。 视神经管内段是闭合性颅脑损伤最常见的视神经损伤部位。 伤后早期检查发现眼底异常提示视神经前段损伤（球内段（视盘）或紧随其后 10－ 15cm 的眶内段，有视网膜中央动脉走向于其中），而视神经后端的损伤（指前段与视交叉之间的部分）须待4－ 8 周之后才出现视乳头苍白和视网膜神经纤维层消失。 处理 20： 这一问题尚无前瞻性的研究。 有人提倡对间接视神经损伤行视神经减压术，但是治疗结果不如预期的那样良好；只有出现迟发的视力障碍似乎才是较好的手术适应症。 已被接受的手术方法是经筛板入路，一般在伤后 1－ 3 周 进行 49。 给予大剂量类固醇激素是合理的辅助诊疗措施。 外伤后垂体功能低下 创伤是垂体功能低下的少见原因。 可以发生于闭合性颅脑损伤（伴和不伴颅底骨折）或脑穿通伤 50。 在一 20 例报告中 51，均有生长激素和促性腺激素的缺乏， 95％出现促肾上腺皮质激素缺乏， 85％ TSH 降低， 63％ PRL 增高，只有 40％出现尿崩症。 24． 2． 4 钻孔探查术 颅脑损伤病人出现“三联征”：意识改变、一侧瞳孔散大对光反射消失和对侧偏瘫，大多提示小脑幕切迹疝压迫上部脑干，多数病例是由于脑实质外的颅内血肿。 脑疝使病人预后不良 ，尽快施行减压可以在一定程度上改善预后，但是抢救结果至多只能达到约 20％预后良好。 钻孔原是一种诊断方法，因为大部分血肿凝块不足以通过钻孔方式清除。 但是，如果钻孔探查为阳性结果，则可能施行扩大骨窗减压，并进一步可在钻孔的基础上行骨瓣开颅手术。 由于 CT 的迅速普及和广泛应用，钻孔探查术已经较少应用。 适应症： 1． 临床标准：根据病人神经系统功能恶化情况。 于急诊室应用的指征（少用）：小脑幕切迹疝病情迅速恶化或给予甘露醇和过度通气后脑干受压的表现不能改善 52。  小脑幕切迹疝脑干减压的指征： 1） GCS 评分突然降低 2） 一侧瞳 孔散大固定 3） 偏瘫或去脑强直（一般瞳孔散大对侧）  建议采用上述标准的情况： 2） 病情稳定的病人在观察时目击出现上述病情恶化表现 15 3） 清醒病人在转送过程中出现上述变化过程。 2． 其他标准： ：如腹腔穿刺冲洗阳性＋血流动力学指标不稳定，没有充裕的时间进行 CT 检查（见 637 页“其他脏器严重合并损伤”）。 处理原则： 尚有争议，以下叙述只供参考： 1． 病人符合上述标准：合并其他脏器损伤需要立即急诊手术或病情迅速恶化甘露醇和过度通气不能改善，此外不能马上完成 CT 检查，那么治疗就不应该等待 CT 结果 A. 如 果可以立即进手术室，钻孔应选择在手术室进行，因为便于进一步开颅手术、有良好的照明、无菌条件和专职刷手护士等。 这种方法对于引起脑疝的脑外血肿的诊断和处理更快速及时，但是对预后是否有显著影响尚未证实。 B. 如果估计不能尽快进入手术室，应该在急诊室就地钻孔探查。 2． 钻孔探查的位置和顺序见下文“技术方法”中描述。 技术方法： 体位 病人仰卧位头肩转向一侧使探查侧朝上，如果考虑合并动脉瘤和 AVMs（需要上牵开器和固定头部）或其他出于稳定性的需要（如不稳定的颈椎骨折）则用头钉 3 点固定头部，除此特殊情况之外，一般用 horseshoe 头托就足以固定头部而且省时和便于快速转向另一侧探查。 钻孔探查侧别的选择 先从颞部开始钻孔： 1． 瞳孔散大的一侧钻孔，对探查硬膜外 53和其他脑外占位性损害 54 的准确率达到 85％以上； 2． 双侧瞳孔散大，如果能够得知其变化过程，探查瞳孔先散大的一侧； 3． 双侧瞳孔等大或不知道哪一侧先散大，在有明显头皮损伤的一侧探查； 4． 没有定位线索，则先在左侧钻孔，以使优势半球得到减压。 图 24－ 1 钻孔探查转为骨瓣开颅的方法 方法 钻孔的位置要位于“外伤开颅皮瓣”切口的沿线上，以便必要时进行骨瓣开颅（如图24－ 1）。 之所以称 为“外伤开颅皮瓣”的原因在于其入路涉及范围较大，可以显露清除大脑突面多数急性出血凝块并止血。 首选画出外伤开颅皮瓣的切口： 1． 切口向下达颧弓，耳屏前方 1cm 以内，不伤及支配额肌的面神经分支和颞浅动脉前支； 2． 切口向上并于耳廓顶端水平向后拐； 3． 于耳廓后方 4－ 6cm 向上行；。