卫生部护理核心制度

卫生部护理核心制度内容摘要：

提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。 会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。 会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥ 2 次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）院外会诊。 邀请外院医师会诊或派本院医师到外院 11 会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部 42 号令）有关规定执行。 六、危重患者抢救制度 （一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 （二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组 负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。 （三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 （四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。 医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。 未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内 据实补记，并加以说明。 （五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。 急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 七、手术分级管理制度 执行《河南省三级医院手术分级管理规范（试行）》（豫卫医 〔 2020〕 118 号），二级医院参照执行。 （一）手术分类。 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定 难度的各种重大手术； 一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （二）手术医师分级。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 住院医师； 主治医师； 副主任医师：（ 1）低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内。 （ 2）高年资副主任医师：担任副主任医师 3年以上； 主任医师。 （三）各级医师手术范围。 住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术； 主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐 步开展二类手术； 低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术； 高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。 亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术； 主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 （四）术审批权限。 正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批； 特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报 医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。 但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救 12 时机。 （ 1）手术可能导致毁容或致残的；（ 2）同一患者因并发症需再次手术的；（ 3）高风险手术；（ 4）本单位新开展的手术；（ 5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（ 6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（ 7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。 八、术前讨论制度 （一 ）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 （二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 （三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 讨论情况记入病历。 （四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者 ，应提前 23 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 九、死亡病例讨论制度 （一）死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。 （二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。 （三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。 死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 （四）讨论记录应详细记录在死 亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 十、查对制度 （一）临床科室。 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）； 执行医嘱时要进行 三查七对 ：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度； 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用； 给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质， 瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌； 输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度 六、查对制度）确保输血安全。 （二）手术室。 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 （三）药房。 配方时，查对处方 的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 13 （ 四 ）血库。 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签 ，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）检验科。 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性 别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 （六）病理科。 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对单位。 （七）放射线科。 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 （八）理 疗科及针灸室。 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）。 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 十一、医生交接班制度 （一）病区值班需有一、二线 和三线值班人员。 一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。 进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 （二）病区均实行 24 小时值班制。 值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 （三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。 值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 （四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理， 并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。 一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。 二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。 遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。 遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。 （五）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 三线值班医师可住家中， 但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 （六） 值班医师不能“一岗双责” ，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 （七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 14 十二、新技术准入制度 （一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 （二）实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。 （三）医政 （务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 （四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 （五）新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 （六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 （七）科室主任应直接 参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十三、病历管理制度 （一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。 负责本科室或本病区病历质量检查。 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目 标考评内容，进行量化管理。 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。 每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对 病历 内涵质量的审查。 （二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医发 〔 2020〕 11 号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发 〔 2020〕 193 号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 （三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关 医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 重危患者的病程记录每天至少1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。 对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。 对病。