妇科技术操作规范

妇科技术操作规范内容摘要：

化。 2. 子宫占位性疾病 (子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，中、晚期子宫内膜癌，子宫体恶性 肿瘤 )和子宫畸形。 3. 盆腔肿块：卵巢肿瘤、多囊卵巢、子宫内 膜异位囊肿、附件炎性肿块、中肾管 囊肿或腹膜后肿块等。 且可了解其内容物性质为囊性、实质性、混合性或多房性。 4. 妊娠及其并发症：早、中和晚期妊娠，流产，胚胎发育停滞，宫外孕，葡萄胎等。 5. 子宫内膜异位症。 6. 监测卵泡发育。 7. 盆腔、子宫内异物，如节育器。 【禁忌证】 无明确禁忌证。 【注意事项】 1. 经腹部探测需保持膀胱充盈。 2. 检查后及时排空膀胱。 第九节 X 线断层扫描 人体各组织对 X 线的吸收不等，计算机 X 线体层摄影 (puted tomography， CT)利用这种特点，通过 X 线 扫描组织后的残余射线经计算机处理制成 CT 图像。 其优点是组织对比分辨率和空间分辨率高，能区别组织间密度的微小差别，且为断 面图像，可直接显示普通 X 线无法观察到的身体内部结构和病变。 尤其盆腔内含 脂肪及盆腔脏器较少受腹式呼吸影响，各器官间有较好的对比。 目前所用的多为碘造影剂，分为离子型 (如：泛影葡胺 )和非离子型 (如：优维显、碘海醇等 )。 【适应证】 1. 发现隐匿性病变，如肿瘤转移灶、盆腔和腹膜后肿块、腹膜后淋巴结及主动脉旁肿大的淋巴结等。 2. 对临床已知肿块性质 (如囊性、实质性、脂肪性、血性、脓肿 )等进 行鉴别。 卵巢囊肿和肿瘤，附件积液，血肿和脓肿。 3. 协助宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的诊断与分期。 4. 病变定位，指引针刺活检或进行适型放射治疗。 5. 协助观察病变大小，对放疗、化疗、抗生素等疗效反应，放疗后的纤维增生与复发肿块鉴别。 6. 生殖道先天畸形诊断。 7. 子宫内避孕装置移位，确定节育环位置。 8. 其他对内分泌异常进行诊断，如垂体肿瘤。 9. 骨盆测量。 【禁忌证】 CT 检查中 X 线可能对胎儿有影响，妊娠期勿行 CT 检查。 【注意事项】 1. 检查前准备以往 X 线、 CT 片、 B超等，以及病情摘要， 备参考。 2. 扫描前禁食 4h(平扫不需禁食 )。 3. 腹部检查前 1 周不做胃肠道造影，不吃含金属的药物。 4. 有药物过敏史，患糖尿病、心肝肾功能不良者，有可能发生过敏性休克、造 影剂血管外渗漏或其他意外。 故在检查前须办理 “同意用药 ”等签字手续，请患者 及家属配合。 5. 危重患者及躁动患者应做必要临床处理后再进行检查。 6. 认真填写申请单的每一项，如 X 线号、 CT 号、患者的症状及体征，尤其写 清检查部位，是否要做增强等。 7. 分析 CT 图像时，除观察解剖结构外，还要观察密度 (以 CT 值表示 )改变。 第十节磁 共振成像 磁共振作为一种物理现象，应用于医学显像学。 原子核 (即质子 )具有自旋和 磁性的特性，用射频脉冲激发所检查的原子核，可引起共振，即磁共振。 在射频脉 冲作用下，一些原子核不但其相位发生变化，而且可吸收能量跃进到高能状态，射 频脉冲激发停止后，原子核的相位及能级恢复到激发前状态，这个过程称为弛豫。 将以上过程能级变化测出，再经计算机处理，用于临床诊断。 目前磁共振成像 (magic resonance imaging， MRI)最常用的氢原子核 (即质 子 )，不但大量存在于人体，而且可产生较强的信号。 MRI 常采用自旋回波序列的 T1加权和 T2加权像，可做横断面、矢状面和冠状面图像。 MRI 对盆腔器和病变的显示及诊断准确性优于 CT，尤其软组织 MRI 对其 分辨率高于 CT，且无辐射损伤。 MRl的主要缺点：空间分辨率不如 CT，有时 MRI 图形不易区分肿大淋巴结和肠管，不能显示淋巴结钙化。 【适应证】 1. 子宫肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤诊断。 宫颈癌和子宫内膜癌的浸润深度及范围的判定，协助分期。 2. 对肿瘤内容物组织特性的判定，如卵巢肿瘤诊断包括良性肿瘤、囊肿及转移瘤。 3. 区别恶性肿瘤放疗后纤维化和癌 复发，了解化疗及放疗效果。 4. 子痫与先兆子痫、胎儿畸形，但应慎重。 5. 盆腔脓肿、盆腔原发肿瘤及转移瘤。 6. 其他对内分泌异常进行诊断，如垂体肿瘤。 7. 检查盆腔和腹膜后淋巴结。 【禁忌证】 MRI 检查中射频磁场使局部升温，可能对胎儿有影响，妊娠期尤其早期勿行 MRI 检查。 患者全身情况不适于搬动者勿行 MRI 检查。 【注意事项】 1. 本设备具有强磁场，如装有心脏起搏器，或体内有金属或磁性物植入史 (如避孕环 )，或早期妊娠的患者不能进行检查，以免发生意外。 2. 患者请勿穿戴有金属的内衣，检查头、颈部的 患者请在检查前日洗发，勿擦头油。 3. 检查前需要更换衣服，除去项链、手表、义齿、义眼、带金属的皮带等。 4. 检查时请随带以往的检查资料，包括病情摘要、化验单、 X 线片、 CT 片或 MRI 片等，备诊断参考。 5. 认真填写申请单的每一项，如 X 线号、 CT 号、患者的症状及体征，尤其写清检查部位等。 6. 有药物过敏史，患糖尿病、心肝肾功能不良者，有可能发生过敏性休克、造影剂血管外渗漏或其他意外。 故在检查前须办理 “同意用药 等签字手续，请患者及家属配合。 第十一节正电子发射断层成像 正电子发射断层成像 (positron emission tomography， PET)主要通过放射性核素示踪技术，如采用放射性 15O、 11C、 13N、 18F 测定心、脑、肿瘤内部血流量，葡萄糖代谢，氧代谢，氨基酸代谢，神经传递过程和受体量等，用于判断病变严重程度、病变部位及定位和定性等诊断。 【适应证】 1. 器官正常及异常血流和代谢测定用于人脑功能检查、脑缺血、脑栓塞、心肌缺血、心肌梗死等。 2. 原发肿瘤尤其复发性肿瘤的诊断如卵巢癌、乳腺癌等。 【禁忌证】 无明显禁忌证。 第十二节外阴及宫颈活组织检查 一、外阴活组织检查 【适应证】 1. 外阴赘生物须明确诊断者。 2. 疑外阴恶性病变，须明确诊断者。 3. 外阴特异性感染 (结核、阿米巴、尖锐湿疣等 )。 4. 外阴白色病变疑恶变者。 5. 外阴溃疡久治不愈，须明确诊断或疑恶变者。 【禁忌证】 1. 外阴急性化脓性感染。 2. 月经期。 3. 疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊做活检。 在住院、准备行根治手术的情况下，做较广泛的完整病灶切除。 按冷冻病理报告结果，决定手术范围。 【操作方法及程序】 患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉。 小赘生物可自蒂部剪下或活检 钳钳取，局部压迫止血。 病灶面积大者行一梭 形切口，切除病灶部位的皮肤、皮下 组织以及病灶周围的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般 3～ 5d 拆线。 标本用 10％甲醛或 95％乙醇固定后送病理检查。 【注意事项】 1. 注意伤口卫生，以免感染。 2. 必要时抗生素预防感染。 3. 术后 7～ 10d 听取病理检查结果。 二、宫颈活组织检查 【适应证】 1. 宫颈细胞学涂片巴氏 Ⅲ 级或 Ⅲ 级以上者，或 CCT 提示 CIN I～ Ⅲ 级者。 2. 宫颈细胞涂片巴氏 Ⅱ 级或 CCT 示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗 感染治疗后仍为 Ⅱ 级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。 3. 宫颈炎 症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者。 4. 临床可疑为宫颈恶性病变、宫颈特异性感染 (如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等 )，需明确诊断者。 【禁忌证】 1. 急性炎症如滴虫、真菌或细菌感染急性期。 2. 急性附件炎或盆腔炎。 3. 经期或宫腔流血量较多者。 【操作方法及程序】 1. 窥器暴露宫颈，用干棉球擦净宫颈黏液及分泌物，局部消毒。 2. 以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多点取材。 3. 创面压迫止血。 若出血较多，局部填塞含云南白药带尾纱布压迫，纱布尾 绳留于阴道外口， 嘱患者 24h 后自行取出。 4. 标本固定于 10％甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检。 【注意事项】 1. 注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变 处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质， 以确定间质浸润情况。 2. 对病变明显者，可做单点活检以最后明确诊断。 对于可疑癌变者，应多点 活检取材 ,一般取 12 点处组织，或在希勒液指引下碘不着色区或可疑部位 取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检。 3. 若条件允许，最好在阴道镜指 导下行定位活检。 4. 活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血。 嘱患 者 24h 后自行取出。 如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。 5. 若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血。 估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞。 6. 嘱患者 7～ 10d 后来门诊取病理检查结果。 第十三节诊断性刮宫 诊断性刮宫 (简称诊刮 )是刮取子宫内膜，做病理检查以明确诊断。 如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管黏膜和子宫内膜，称分段诊刮，用于子宫内膜癌和子宫颈癌 的患者。 【适应证】 1. 子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其他病变如流产、子宫内膜炎等。 2. 对功血或不全流产，做诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。 3. 不孕症，取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。 4. 闭经，如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、官腔粘连等。 5. 宫外孕的辅助诊断。 【禁忌证】 合并感染的妇科患者不宜立即做诊刮，应先予以抗感染再做诊刮。 【操作方法及程序】 1. 排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。 2. 行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。 3. 用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。 4. 用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度 (若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔 )。 5. 用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。 6. 刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并 注意宫腔有无变形、高低不平等。 7. 刮出的子宫内膜全部固定于 10%甲醛或 95％乙醇中，送病理检查。 【注意事项及并发症】 1. 正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。 (1)了解卵巢功能应在月经前 1～ 2d 或月经来潮 24h 内。 (2)功能失调性子宫出血如疑 为子宫内膜增生症者，应于月经前 1～ 2d 或月 经来潮 24h 内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第 5～ 7 天诊刮。 出 血多或时间长，则抗感染治疗并随时诊刮。 (3)原发不孕应在月经来潮前 1～ 2d 诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；如内 膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。 (4)子宫内膜结核应于月经前 1 周或月经来潮 12h 内诊刮，刮宫时要特别注 意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高 (术前怀疑为结核者应先用抗结核药 )。 2. 条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为无性生活史者可酌 情予以镇痛药、或采用静脉麻醉或 宫旁阻滞麻醉。 3. 阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染。 4. 如为了解卵巢功能而做诊刮时，术前至少 1 个月停止应用性激素。 5. 须行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。 6. 放置子宫探针、刮匙做宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是 哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。 7. 术后根据病情予以抗生素防止感染。 一般禁盆浴及性生活 2 周。 第十四节输卵管通畅性检查 一、输卵管通液（ hydrotubation) 【适应证】 原发不育或继发不育， 要求检查输卵管是否通畅者。 【禁忌证】 1. 各种阴道炎。 2. 重度宫颈糜烂。 3. 急性盆腔炎。 4. 月经干净后有性生活。 5. 检查前体温超过 ℃。 【操作方法及程序】 1. 月经干净 3～ 7d,阴道分泌物检查清洁度 Ⅱ 176。 以下。 2. 术前皮下注射阿托品 或盐酸山莨菪碱 10mg 术前 30′肌注。 3. 取膀胱截石位，冲洗外阴阴道。 消毒宫颈，钳夹宫颈。 放置通液装置， 5%盐酸利多卡茵5ml+10ml生理盐水缓缓推入，继之注入生理盐水 20~30ml或甲哨唑 30~50ml缓慢推注。 4. 判断标准 (1)通畅注入顺利，无阻力，无反流。 (2)通而不畅可大部分注入，稍有阻力，少许反流。 (3)不通阻力大，无法注入，或大部反流。 【注意事项】 注射时要缓慢，动作要轻柔。 二、输卵管碘油造影（ hysterosalpingography， HSG） 【适应证】 1. 原发不育或继发不育要求检查输卵管是否通畅者。 2. 曾行输卵管通液术，结果通畅，但半年以上仍未妊娠者。 3. 曾行输卵管通液术，结果不通或通而不畅者。 4. 怀疑生殖道畸形或结核者。 【禁忌证】 1. 各种阴道炎。 2. 重度宫颈糜烂。 3. 急性 盆腔炎。