医院三甲评审护理部工作制度

医院三甲评审护理部工作制度内容摘要：

（ 修订） 护士长值班查房制度 一 、夜班查房工作由全院护士长轮流承担，护理部负责排班，值班时间为每天 6：00Pm 至次日 8： 00Am。 二 、夜班查房上岗时，要求着装整齐，态度谦和、认真，为人表率。 三 、夜班查房要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发现隐患，切实起到督查作用。 四 、按照护理部的每日安排对夜班护理工作进行督 查。 包括护理人员仪容仪表、劳动纪律、病室规范、急救药品、仪器完好率、危重患者护理、患者安全、护理操作、护理记录等情况。 五 、负责协调解决夜班遇到的紧急问题。 如遇重大或特殊事件，需在第一时间到现场指挥、协调，协助处理、解决问题。 并上报护理部主任。 如值班时发生了重要事件，虽已妥善解决，但第二天必须向护理部汇报，不能迟报。 六 、 夜班查房如实记录检查发现的问题，同时告诉当事人，指导工作。 于次日上午向护理部汇报夜班督查情况。 七 、 护理部每日核查夜查房记录，对于夜间的护理质量及时反馈给各科室护士长。 检查结果记入当月科室 护理质控考核成绩。 八 、 值班护士长不得私自调班、离岗，确实需要者须经护理部批准方可。 21 （ ⅩⅩ . 制定） 护理管理督查制度 一、护理部每 周 对各病区进行护理巡查，了解护理 长 病区 的 管理情况； 了解 疑难、危重、大手术患者的 护理 落实情况， 了解患者及家属对护理工作的评价；对发现的问题及时进行研究，提出解决方案，制定管理措施。 二、 科 护士长（ 督导 ） 负责本 片区 内的护理巡查工作，了解指导病区护理工作和病区管理；掌握疑难、危重、大手术患者的 护理 落实情况，解决疑难问题 ； 做好科 间协调和临时调配工作；对发现的重大问题及隐患及时向护理部汇报。 三 、 护士长每日进行重点时段护理巡查；掌握病区危重患者病情、抢救、特护情况，并对护士工作进行指导；检查病区管理情况和护理落实情况；检查值班护士岗位职责落实及遵守规章制度情况；组织并协调科室之间的护理工作；及时纠正发现 的护理问题；对于发现的重大问题及隐患及时向有关部门汇报。 四、各级巡查应当有记录和小结。 五、护士长每周在早会上对一周巡查情况进行反馈，提出整改措施。 六、护理部每周在科务会上对一周巡查情况进行总结讲评。 22 抢 救及特殊事件报告及处理制度 （ ⅩⅩ .08 制定） 抢救及特殊事件报告及处理制度 一 、对于各科室进行大的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有 关部门及院领导报告，使医院领导掌握情况，协调各方面工作，更好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。 二 、需报告的重大抢救及特殊病例包括： （ 一 ）涉及灾害事故、突发事件所致死亡 3人以上或同时伤亡 6 人及以上的抢救。 （ 二 ）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。 （ 三 ）本院职工住院及抢救。 （ 四 ）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。 （ 五 ）特殊及危重病例的 医疗及抢救。 （ 六 ）大型活动其他特殊情况中出现的患者。 三 、应报告的内容 （ 一 ）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的措施等。 （ 二 ）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。 （ 三 ）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。 四 、报告程序及时限 （ 一 ）参加抢救的医务人员应立即向科室及院有关部门报告：参加院前、急诊及住 院患者抢救的医务人员向医务科、护理部 报告，节假日、夜间向院总值班报告。 （ 二 ）医务部、护理部、院总值班接到报告后应 10 分钟内向院领导报告。 23 护理重点部门和重点护理环节管理制度（ ⅩⅩ . 修订 ） 护理重点部门和重点环节护理环节管理制度 一 、重点部门指急诊科、重症监护室、手术室、消毒供应中心、产房、血液净化室、介入导管室。 二、 重点 护理 环节 ： （一 ） 重点环节： 患者交接安全、正确识别患者身份、 药品管理 、 用药安全、危重患者的护理、围手术期的护理 、输血安全、管道管理、 压疮 预防、 坠床 /跌倒 预防。 （二）重点人员：护理骨干、新护士 、进修护士、实习护士。 （三）重点时段：夜班、连班、节假日、工作繁忙时。 （四）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。 二 、护理部针对重点部门和重点 护理 环节制定相应的管理措施并组织实施。 三 、护理部每月对重点部门督查、重点 护理环节抽查 ，及时反馈并提出整改意见，追踪评价。 24 （ ⅩⅩ .） 护理会诊制度 一、 凡遇疑难病例，本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由病 房护士长向护理部提出会诊申请。 二、 申请科室填写护理会诊记录单 ，申请人及护士长在相应处签字。 三、申请科室与拟邀请的 会诊科室联系会诊 事宜。 四、 护理会诊工作应由专科护士或护士长选派 有经验、能满足会诊需求的护士完成。 五、急会诊应随请随到，普通会诊 24小时内完成。 六、完成会诊后，由会诊人员填写会诊结果，并签字。 七、 护理会诊记录单 一式两份，一份科室存留，一份交护理部备案。 八、承担护理 会诊 的 科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。 附 护理会诊记录单 25 （ 修订） 护理查房制度 一 、目的 （一）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。 （二）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。 （三）通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。 二、内容和要求 （一）行政查房 内容： （ 1）查房护理质量，尤其是危重病人的护理质量。 （ 2）查服务态度、规章制度的执行情况。 （ 3）查岗位职责落实情况。 （ 4）查护理记录。 （ 5）查护理操作。 （ 6）查病房管理。 （ 7）查护理安全隐患。 要求： （ 1）护理部查房：由护理部主持，总护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 （ 2）病区护士长查房 :有计划地安排检查内容，每周一次。 （ 3）做好查房记录。 26 （二）业务查房 内容： （ 1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 （ 2）查基础护理、专科护理落实情况。 （ 3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 要求： （ 1）护理部组织每季度全院业务查房一次。 （ 2）病区护士长组织所辖科室业务查房，每月 1 次。 （ 3）病区护士长参加医生查房 每月 1 次。 （ 4）护理查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 （三）教学查房 内容： （ 1）分析典型病例，指导护生运用护理程序。 （ 2）检查教学计划、教学目标落实情况。 要求 （ 1）负责教学的护理部主任应参加与护理教学查房。 （ 2）带教老师应负责组织教学查房，按片区每周一次。 （ 3）护理部安排护生每季度参加护理查房一次。 27 （ 修订） 护理疑难病例讨论制度 一 、 护理 疑难 病例讨论会在院或已出院（或死亡）病案 中选择， 科室每 季度 进行一次，护理部 每季度 组织 一次，并有记录。 二 、 护理病例讨论会，可以在一科或几科联合举行（如遇疑难病例、死亡病例）。 几科联合举行时护理部应派人参加。 三 、每次讨论会前，负责科的责任护士应将主要病情、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。 四、 开会时由护士长或责任护士主持，负责介绍及解答有关病情、护理诊断、护理措施等方面的问题并提出分析意见。 与会者充分发表意见后，由主持人作总结。 五 、凡死亡病例，一般应在死后１周内召开。 28 （ 修订） 病区医疗文件管理制度 一 、住院期间的医疗文件，定点存放。 病历中各种表格按顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后归还原处，妥善保管。 二 、 各种护理文件书写，按规范执行，做到客观、真实、准确、及时、完整。 三 、不得伪造医疗护理记录或私自将病历记录内信息透露他人。 四 、患者不得擅自把病历带出科室，如医技科室检查需要病历应由专人负责送取。 五 、任何人不得随意复印病历， 如需要复印，须经管医生同意 医务部批准后，方可复印规定的病历部分。 六 、患者出院或死亡后 ，病历须按规定整理后送病案室保管。 七 、日夜交班 本 、重点交班本用后妥善保存二年。 （二年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间） 八 、长期医嘱中各种医嘱（指输液及贵重药品的注射等）有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行本保存在病历中或由病区保管一年（若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）。 29 、新业务 准 入制度 （ 制定） 新技术、新业务准入制度 凡是近期在国内护理领域具有发展趋势的新项目。 在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为 新技术、新业务。 一 、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。 二 、将护 理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式上报护理部 及相关领导审批。 三 、同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。 四 、护士接受相关的培训后，由科室考核小组进行考核，并有考核的记录。 30 （ 制定） 科室护理工作的修订规定 一 、在《护理工作手册》中未涉及到的科室特殊的护理 工作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与护理工作手册相矛盾。 二 、新制定的科室护理工作制度或工作规范需提交护理部审核。 三 、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字写作上进行把关，经护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。 四 、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护理部审核，护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。 31 工作 多部门协调机制 （ 制定） 护理 工作 多部门 协调机制 一、目的 建立护理 工作 多部门协调机制，目的旨在协调 、 调整质量管理部门之间、护理质量管理部门与各科室之间及各科室之间的关系，使之分工合作，权责清晰，相互配合，科学、有效的实现护理质量全面提高的目标。 二、职责分工 护理工作 多部门协调工作由护理部具体牵头，各质量管理职能部门，各临床医技科室积极参与。 三、具体流程 （一） 各科室将需通过多部门协调方式解决的议题提交护理部。 （二） 护理部负责协调会议议程的具体安排，组织相关部门、科室召开协调会议。 （三） 各部门、各科室针对相关议题提出解决方案，能当场解决 的当场解决；不能当场解决的，提交书面报告至护理质量 安全 管理委员会，协调解决。 （四） 各部门、各科室针对解决方案，各司其职，采取相应的改进措施，并力求取得成效。 （五） 护理部负责改进措施追踪、评价与监督工作。 32 质量与安全 护理质量控制 制度 （ 修订） 护理质量控制 制度 一、医院成立护理质量管理委员会，建立三级质量管理体系，由 护士长 — 科护士长（督导） — 护理部 三级质量管理组织构成，对护理工作的环节质量和终末质量实施有效控 制、评价和改进。 二、 在病区护士长领导下成立 一 级护理质控组，每月对本病区各项护理质量进行自查；护士长每周确定重点检查内容，通过检查发现质量问题并记录，定期进行分析，制定改进措施并追踪改进效果。 三、在 科 护士长 （督导） 领导下成立二级护理质控组，制定检查内容和标准，每月对所属病区各项护理质量进行检查， 科 护士长 （督导） 负责对检查结果进行汇。