20xx年医疗质量控制方案医务科

20xx年医疗质量控制方案医务科内容摘要：

度 推诿病人 ， 不得分，并按医院有关规定处理 30 值班、 制度 值班不得擅 自 离岗， 以病人投诉，医务科或总 值班 抽查 为准 ， 脱岗不得分，并按医院有关规定处理。 20 20 规 章 制 度 二、三线值班 医师， 保持 信息畅通，随叫随到，违反者一次扣 10 分 ，并按医院有关规定处理。 20 交接班制度 值班人员应按时到岗接班，作好 交接班 记录， 违反者一次扣10分 20 会诊制度 院内急会诊必须在 10分钟内到达，违 反者一次扣 10分。 医师外出会诊需经医务科同意，并填院外会 诊派出单，违反规定的发现一次扣 10分，并按卫生部相关规定处理。 出现不良后果责任自负 30 院前急救工作制度 120 值班 人员 负责接收调度指令，接到指令后按规定时间内出车，并做好记录。 违反者一次扣 5分 10 保持 120电话畅通。 违反者一次扣 5分 10 做好 出诊记录，特别是抢救 病人的抢救记录和交接记录。 无记录者不得分，记录不全的一次扣 2分 10 严格执行转院制度 ，需转院病 21 转院转送制度 人必须经科室负责 同意，并对患者 做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命 20 转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗 ，并有接收人员签字记录。 违反者一次扣 5 分 10 危重病人抢救制度 积极组织急危重症患者抢救，严格执行抢救制度和抢救流程。 违反者一次扣 10分 20 作好各种救治和抢救记录，并规范书写。 无记录者不得分，记录不全的一次扣 5分 10 “四”合理制度 即合理检查、合 理治疗、合理用药、合理收费。 检查门诊病人的检查报告单和处方 等。 不合理者一次扣 5分 20 急诊急救及三基三严培训制度 有培训 计划、考试、考核 记录本和签到本。 每月至少组织一次培训。 无记录本和签到本不得分，未组织培训者不得分，记录不全和签到本造假者一次扣 5分 30 22 救护车管理制度 救护车一律停放在指定位置，未经院部批准不得停放他处。 违反者一次扣 5分 10 定期做好救护车的维修、保养和清洁，保持车况良好，安全行驶。 违反者一次扣 5分 10 仪器设备消毒管理制度 仪器设备要明确专人管理，定期保养和维护，并建立使用记录。 无使用记录者不得分。 未明确专人管理者扣 5分。 10 急救药品、器材检查准备制度 指定专人负责， 每日交接 ， 完好率达 100%，保证急诊工作的良好运行。 未指定专人管理 ， 完好率未达 100%， 不得分。 20 医疗 纠纷和医疗缺陷管理制度 科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本。 无处理流程扣 5分，无登记本扣 5分。 未及时上报按医院规定处理。 10 医疗质量检查制度 科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。 质控考核通报及时向科内传达并做好记录。 检查 科室质量考核通报、分析、整改记录本 和签到本，少一项扣 5分。 20 23 医保及新农合管理制度 认真执行医保及新农合制度。 违反规定，一次扣 5分。 造成医院损失或其他不良后果的，按 医院 规定处理。 10 工作流程 门 诊诊疗流程 应规范、简化、高效。 单个窗口排队等候人数少于 15人，等候时间每窗口不超过 10分钟。 违反者一次扣 2分 5 急危重症抢救流程 制定急危重症抢救流程。 未制定者不得分。 5 120 工作流程 制定规范的 120工作流程。 未制定者不得分，流程有缺陷者扣 2分 10 院前急救工作流程 制定院前急救工作流程，并认真执行。 未制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣 2分 5 急救医师、护士工作流程 制定急救医师急救运行流程和急救护士急救运行流程。 未制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣 2分 5 突发事件处置报告流程 制定有 突发公共卫生事件应急救援预案和处置报告流程。 未制定者不得分，执行中有缺陷者一次扣 5分 5 24 急诊急救绿色通道工作流程 制定绿色通道工作流程。 特别是体现院前到院内、急诊入院、抢救、手术的快速处理和无缝 衔接的过程。 急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过 20分钟。 未制定流程者不得分，执行中有缺陷者一次扣 5 分 10 突发意外紧急处理流程 制定有等待就诊病人出现病情变化时的抢救方案和处理流程，并组织医务人员进行演练。 未制定预案的不得 分，未组织演练的扣 5 分，医务人员掌握不熟练的每人扣 2 分 5 发热门诊肠道门诊预检分诊 发热门诊、肠道门诊 、预检分诊 专人管理。 工作流程和消毒管理符合有关规定。 违反者一次扣 2 分。 工作人员应作好发热病 人的登记。 漏登一例扣 2 分，登记不全扣 1 分 20 25 医疗安全管理 医疗安全 检查“患者十项安全目标”落实情况 100 医疗指标 处方合格率 ≥ 90%。 每下降 1%扣 1 分，扣完为止。 30 麻精药品处方 合格率 麻醉药品、一类精神药品应达 100%。 每下降 1%扣 2分。 二类精神药 品应≥90%。 每下降 1%扣 1 分，扣完为止 10 门诊诊断与出院诊断符合率 ≥ 85%。 下降 1%扣 分，扣完为止 10 急诊病人抢救成功率 ≥ 80%。 每下降 1%扣 扣完为止 10 门诊输液反应发生率 每发生一例扣 分，扣完为止 10 药品 占总费用比例 ≤ 40%。 每上升 1%扣 1 分，扣完为止 10 26 天全 县人民医院门急诊医疗质量自查表 自查 时间： 自查项目 自查内容 自查情况 基础记 录 检查 门诊 就诊 登记本 是否漏登 检查 门诊观察病历书写 质量 处方 书写 质量 检查报告单书写 质量 检查 120出诊记录 质量 规章制度 有无推诿病人情况发生 有无脱岗现象发生 有无违反会诊制度的情况发生 有无违反院前急救制度的情况发生 有无违反转院转送制度的情况发生 急危重症抢救制度的执行情况 三基三严培训情况 救护车管理制度执行情况 仪器设备 管理 情况 急救药品 急救 器材 完好率 医保、新农合 制度执行情况 医疗缺陷上报 、处理 情况 工作流程 各种流程制定和完善情况 执行中有无缺陷 27 发热门诊 、预检分诊、肠道门诊 发热门诊 、 预检分诊、 肠道门诊管理是否符合规范 ，能有效开展工作 医疗安全管理 “患者十项安全目标”是不落实情况，医疗纠纷和有效投诉的情况 医疗指标 危重 病人抢救成功率 门诊输液反应发生 登记报告 例数 28 天全 县人民医院 医技科室医疗质量考核标准 考核项目 分值 考核方法 基本情况 50 检查各医技科室的基本情况，以及检查各科室 执业 情况 基础记录 100 检查各科室各种记录 规章制度 400 检查各科室规章制度执行情况 技术操作规程 100 检查各科室技术操作规程是否规范 质量控制 100 检查各科室的质量控制情况 医疗指标 50 检查各科室的工作量和工作效率 科间反馈 100 检查各医技科室与临床科室之间的协调情况 医疗安全 100 医疗纠纷和投诉 情况 完成指令性任务 加分项目 服从安排，圆满完成任务的每人每次加 5 分（以医务科记录为准），无故不服从安排的，每次扣10 分 29 天全 县人民医院检验科医疗质量考核细则 考核时间： 考核项目 考核 内容和方法 分值 考核 情况 得分 基 本 情 况 （ 50） 有无超范围开展检查 10 人员资 质 准入 10 实验室所使用的仪器，试剂和械材应当符合国家有关规定。 抽查仪器、试剂与器材的相关材料 10 实验室有相关的生物危险标志，洗手装置符合 有关规定要求。 10 检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备，应定期校准。 未进行校准者不得分 10 基 础 记 录 （ 100） 仪器校准、保养有 完整记录，无记录者不得分，记录不全扣 5分 20 冰箱、温箱工作日有 记录，无记录者不得分，不按规定记录的一次扣 2分 20 实验室室内质控和室间质评有 完整记录，无记录者不得分，记录不全扣 5分 20 室内质控记录，空间质评记录和实验原始记录应保存 2年，以备查阅，未保存者不得分。 20 有危急值报告 制度和 处理记录， 无制度 无记录者不得分，漏记 1次扣 5分 20 30 规 章 制 度 （ 400） 坚守岗位。 依据总值班检查、科室反馈，脱岗 不得分 ，并按医院有关规定处理。 40 危急值报告制度，依据医院质控组检查和临床科室反馈，检查记录本。 未执行、无记录的 不得分，执行不到位的扣5分 40 临床实验室应建立各项规章制度、技术规范和标准，未建立不得分，制度不健全扣 5分 40 各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分 40 差错缺陷登记报告制度。 发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分 40 值班与交接班制度，查记录本，缺 1天扣 1分 40 业务学习和 “ 三基三严 ”培训计划、考试、考核记录 ，每月培训一次，每年至少考核一次，查记录本和签到本，每少 1次扣 5分 40 质 量追踪，疑难病例讨论回访登记制度，科室应建立回访登记本，无 记录、 无 分析无登记本者不得分，记录或分析不全 一次 扣 5分 40 严格执 行检验报告审核制度 ，执行有缺陷的扣。