20xx年北京市大型医院巡查工作方案

20xx年北京市大型医院巡查工作方案内容摘要：

门诊、急诊流程示意图。 （ 2）医院门诊、急诊突发事件预警机制和处理预案。 （ 3）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的工作方案和具体措施。 17 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 民群众健康权益。 落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。 进医院服务管理，方便群众看病就医的措施。 （ 2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）； （ 1）医院卫生间管理制度，包括且不限于卫生间环境巡检制度、定时消毒制度、设施设备维护维修制度等，以及执行工作记录。 （ 2）医院无性别无障碍卫生间或卫生间无障碍厕位设置的情况说明。 检查方法： 、急诊 （ 1） 查阅上述文档资料。 （ 2）访谈门诊部主任和急诊医学科主任，了解优化医院门急诊环境和流程工作的开展情况。 （ 3）实地查看门诊、急诊环境和流程示意图、标识。 （ 1）查阅上述文档资料。 （ 2）实地查看卫生间环境的情况。 包括有无明显异味、有无乱堆物品、地面是否干燥、设施设备齐全是否完好并能正常安全使用的情况。 （ 3）实地查看卫生间、无性别无障碍卫生间（有病人扶手）和卫生间无障碍厕位的引导及指示标识齐全并且醒目的情况。 （ 3）广泛开展便民门诊服务； 文档资料： 医院开 展便民门诊服务的相关制度和服务项目清单。 检查方法：。 ： （ 1）药品、检验结果咨询和导医服务。 （ 2） 轮椅服务、免费饮水、邮寄服务、免费针线、免费花镜、复印服务等。 （ 4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵； 文档资料：。 检查方法：。 3 名病区护士长，了解优质护理 开展和优质护理服务工程覆盖的情况。 （ 5）推进同级 医疗 机构 检查、检验结果互认； 文档资料： 医院关于 同级医疗机构检查、检验结果互认的相关规定和具体实施的规章制度。 检查方法：。 2 份检查、检验报告单及 同级医疗机构检查、检验结果 互认标识。 、相关检查科室负责人，了解 同级 医疗机构检查、检验结果互认工作的开展情况。 （ 6）深入开展“志愿服务在医院”活动； 文档资料： “志愿服务在医院”活动的相关规定、工 作制度、工作记录、工作总结等，包括且不限于文字资料、视频、图片等。 、培训方式、培训时间、培训课件、培训 签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。 18 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 民群众健康权益。 落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。 进医院服务管理，方便群众看病就医的措施。 （ 6）深入开展“志愿服务在医院”活动； 检查方法： ，了解： （ 1） 志愿者队伍建设情况。 实名注册志愿者占职工总数的比例是否达到 20%。 （ 2） 工作制度建设情况。 是否建立招募、培训、管理、评估、激励机制。 （ 3）工作保障情况。 是否明确责任部门和责任人，有固定的经费投入。 （ 4）志愿服务开展情况。 是否建立日常志愿服务机制，开展志愿者医院服务。 ，了解是全日制式，还是部分时段式的服务形式。 （或家属）各 2人，了解志愿服务的情况。 2 名志愿者，了解培训、服务的工作情况。 （ 7）建立健全医疗 纠纷第三方调解机制和医疗 责任 保险 制度，认真落实医疗 投诉 处理 办法，严格执行首诉负责制。 文档资料： 流程。 、报险的相关资料。 检查方法：。 ： （ 1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。 （ 2）投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。 2 名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部 门处置投诉职责的知晓情况。 、合理治疗、合理用药、合理收费。 文档资料： 医院落实公立医院改革重点任务和“三好一满意”工作的实施方案。 检查方法：。 、外科系统各 2份终末病案： （ 1）根据入院诊断及病情查看诊疗方案与科室诊疗方案、临床路径的相符情况。 （ 2）病程记录中辅助检查是否有分析，用药依据是否充分的情况。 （ 3）医嘱和检查项目中有无违规收费、套收、靠收的情况。 、健康咨询和义 诊等多种形式的公益性社会活动。 文档资料： 医院开展健康教育、 健康咨询和义诊 的工作制度、工作方案、工作记录、工作总结，以及健康教育的培训计划、内容、方式（面对面、电视、广播、报刊杂志、宣传资料等）和相关统计数据和实例。 检查方法：。 19 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情 况。 《深化城乡医院对口 支 援 工 作 方 案（ 20202020）》要求情况； 文档资料： 落实对口支援的 工作方案、部门职责、工作流程、工作记录、会议纪要、工作总结等。 检查方法： 查阅上述文档资料。 院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。 提升对口支援单位的医疗服务能力； 文档资料： 、对口支援工作计 划和实施方案，以及负责对口支援工作的人员情况。 、开展手术和操作、疑难病会诊、参加抢救的统计数据和实例。 的相关资料，包括且不限于相关统计数据和实例。 检查方法： 查阅上述文档资料。 、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障； 文档资料： 医院支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队、为大型活动提供保障等工作的总结和新闻 报道、统计数据及实例。 检查方法： 查阅上述文档资料。 、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程； 文档资料： 医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 检查方法： 查阅上述文档资料。 服务。 文档资料： 医院开展远程医疗工作的相关制度、工作流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 检查方法：。 看远程医疗服务的场地、设备。 院特需服务规模。 床位数不得超过总床位数的10%； 文档资料： 特需医疗部的文件和相关规定、工作制度。 、特需服务床位等相关统计数据。 检查方法：。 （包括收费系统）中查看特需 医疗服务床位及医院总床位等的实际统计数据。 时间不超过 10%的总体服务时间； 文档资料： 部门审批同意医院设置特需医疗部的文件和相关规定、工作制度。 、工作量、出诊医师出诊时间等的相关统计数据。 检查方法：。 ，了解特需门诊管理、服务规模及服务时间等的实际情况。 医院业务收入的比例； 文档资料： 医院全年特需医疗服务收入及医疗业务收入的相关数据（须加盖医院公章或财务章）。 检查方法： 查阅上述文档资料。 了解医院 特需医疗服务收入占医院业务收入比例的实际情况。 20 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 院特需服务规模。 明确具体内容。 文档资料： 医院特需医疗服务收费项目名称及内涵说明。 检查方法：。 ，了解特需服务项目的具体内容。 各 5 份，了解特需服务项目内容的实际情况。 径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。 路径开展与实施的规划和相关制度情况； 文档资料： 医院开展 临床路径工作的相关规定、规划和工作制度、工作总结。 检查方法： 查阅上述文档资料。 况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）； 文档资料： . 、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单、岗位职责及相关工作记录。 、护理、医技、药学等相关科室实施临床路径的职责、多部门和科室间协调的工作记录。 径。 检查方法： 查阅上述文档资料。 了解是否将常见病、多发病纳入临床路径管理；临床路径管理的病种是否达到入组率≥ 50%，完成≥ 70%的情况。 业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）； 文档资料： 医院开展临床路径的 培训计划、 培训方式、培训时间、培训 课件、培训 签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。 检查方法：。 了解培训资料中包括 临床路径基础理论、管理方法和相关制度，临床路径主要内容、实施方法和评价制度等的情况。 、外科系统住院病区各 2 名医师，了解临床路径管理的知晓情况。 ，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障； 文档资料：。 作记录、评价结果、质控记录、工作总结等。 、在实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径 管理病例的监控、分析记录。 检查方法： 查阅上述文档资料。 5. 扩大临床路径覆盖面。 文档资料： 径管理病种数量的计划。 检查方法： 查阅上述文档资料。 了解医院出院患者临床路径管理比例的实际数据和相关工作的进展情况。 21 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。 严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告 制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。 度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况； 文档资料：。 包括传染病预检分诊制度、诊断及会诊转诊制度、登记报告管理制度、培训制度、内部质量控制制度、传染病和死因报告管理制度等。 包括 培训计划、培训方式、培训时间、培训 课件、培训 签到、培训效果（答卷）和培训工作记录等的相关资料。 培训内容应包含《传染病防治法》等重要 的相关法律法规。 、门诊日志。 检查方法：。 3个月传染病疫情报告登记，门诊日志或 医院信息系统中传染病登记情况，与疾病监测信息报告系统病例进行比对，查验传染病报告情况。 、感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊、呼吸内科、皮肤科各 1 名医务人员，了解《传染病防治法》规定医疗机构在传染病预防、疫情报告、疫情控制、医疗救治等工作中的职责与任务的知晓情况。 预检、分诊制度； 文档资料： 医院门诊实行传染病预检、 分诊的相关规定。 检查方法：。 、分诊的开展情况。 病种是否超范围； 文档资料：。 检查方法： 查阅上述文档资料。 经确诊为传染病是否立即转诊； 文档资料： 染性疾病科 收治病人一经确诊为传染病立即转诊的工作流程。 检查方法： 查阅上述文 档资料。 《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范； 文档资料： ，包括且不限于生物安全委员会成立（换届）文件，相关活动（会议、督查、指导、咨询、评估等活动）的记录。 ，包括且不限于人员管理制度、环境、设施 /设备管理制度、实验室生物安全风险评估结果、实验活动管理政策和制度、高致病性病原微生物菌毒种或样本等重要危险材料管理制度、生物安全。