住院部制度

住院部制度内容摘要：

成书面材料，上报医政部。 医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。 问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医政部可派人协助解决。 如形成纠纷， 由医政部人员或客服人员负责接待病人家属。 如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。 相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医政部备案。 各科室都应建立 15 差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论 ，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。 四、异常医疗信息请示报告 为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或 24 小时内向医政部或院领导报告（正常班时间报告医政部，节假日或夜间 报告 主管院领导）。 发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。 患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。 凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新 技术首次临床应用时。 需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。 患者在输血过程中发生严重输血反应时。 发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。 在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。 五、 在院患者死亡报告 住院患者死亡应及时报告医政 部 ，并在 24 小时 内填写死亡报告单，一式三份，按照死亡报告单的要求存档。 因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的，须马上报告医政 部 或主管院长，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将讨论意见以书面形式报医政 部。 涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，应及时报告院领导 临床 查对制度 查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。 所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。 一、临床科室查对制度 16 医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号 (门诊号 )。 执行医嘱时，要进行“三查七对”：配药后查，服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 观察病情变化和处置后反应。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如 不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌。 输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 输血完毕，瓶内余血保留 24 小时后方可处理。 值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。 除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。 二、手术室患者查对制度 l、接病员时，要查对 患者科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与部位（左右）及其标志、术前用药等情况。 手术人员手术前再次核对患者科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 进行体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 医疗准入制度 一、新技术、新项目准入制度 17 为了有效、合 理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院的实际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。 本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和医疗技术或项目。 包括以下项目： （ 1） 使用新试剂的诊断项目； （ 2） 使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； （ 3） 创伤性的诊断和治疗项目； （ 4） 生物基因诊断和治疗项目； （ 5） 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； （ 6） 组织、器官移植技术项目； （ 7）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目 医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目分 类并予公布： （ 1）将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目； （ 2）将专项技术项目转为常规技术项目； （ 3）取消在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术项目。 医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。 医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。 申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交下列材料： （ 1）项目申请书； （ 2）可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支 撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容； （ 3）撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。 （ 4）申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。 其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。 医院自收到申请材料之日起 45 日内，组织医药卫生技术、卫生管理、卫生经济、社会学、伦理学以及法学等方面的专家进行技术项目准入评审。 18 经评审，由专家对技术项目出具书面评审意见。 新技术的书面评审意见应当对下列内容作出评估。 （ 1）技术所处的寿命周期 、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况； （ 2）技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性； （ 3）科室的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件； （ 4）该项技术临床推广的实用性。 （ 5）专项技术的书面评审意见对科室的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件作出评估。 医院应当自收到专家的书面评审意见起 20 日内做出决定。 予以准入的，应当书面通知申请人并根据实际情况向卫生行政部门上报申请准入；不予准入的，书面告知申请人并说明原因。 新技术临床试用期间，医院不定期组织专家进行跟踪评估，并根据评估结果，逐步建 立准入标准和应用规范。 各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。 各科室新技术自临床试用起 3 年内，在每年 1 月底前，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报医政部。 1新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用并上报医政部： （ 1） 发生重大医疗意外事件的； （ 2）可能引起严重不良后果的； （ 3）技术支撑条件发生变化或者消失的。 （ 4）医院应当对有关情况组织调查，对适宜继续开展试用或者应用的，作出恢复临床应（试）用的决定；对不适 宜继续开展试用或者应用的，作出停止、临床应（试）用的决定。 1违反本办法规定的，发生医疗赔付的赔付金额由个人承担 60%以上。 二、医师资格准入制度 为加强我院医师执业管理，规范执业医师准入， 制订 本 制度。 住院医师的准入：按〈中华人民共和国执业医师法〉规定取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。 19 国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2 年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过 3 年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作 中轮转一年。 一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复原所在科室工作资格，上述轮转考核情况需报医政科备案。 三、有创操作准入制度 为了保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护患者的利益，根据医疗质量控制委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。 临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗。 在紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。 有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。 执业医师单独进行有创 操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成 3— 5 例操作后提出申请，每次操作有相应医师签字。 申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前一个月向科室提出申请，报医政科审查、批准、备案。 经医政科批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。 一般情况下，未获独立有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。 因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，如需恢复资格，需要重新申请。 四、手术资格准入制度 目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。 程序：各专科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医政科，由医政科提交医院医疗质量控制委员会讨论通过后实施。 基本外科手术的分级方案及审批权限如下： （ 1）一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）。 （ 2）三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批。 20 （ 3）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批。 （ 4）开展需卫生部门准入许可的手术项目应 有批文。 各种手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经医院质量控制委员会讨论，必要时给予暂停手术等处分。 医嘱制度 一、 医嘱分类 长期医嘱：有效时间超过 24 小时以上， 医师注明停止时间后即失效。 长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如 出院、死亡，其医嘱则自动停止。 临时医嘱：有效期在 24 小时以内， 指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内 执行。 临时备用医嘱（ SOS 医嘱）：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则自动失效。 长期备用医嘱（ prn 医嘱）：有效时间在 24 小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。 二、医嘱下达 各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 医嘱内容及起始、停止时间 应由医师 按时下达，一般应在上午 10 点前完毕。 医嘱 要用蓝黑钢笔 书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。 应用国际通用缩写符号。 医嘱单上的项目应填写齐全， 日期用对角线表示，如 16/5； 时 间应 具体 准确到分钟。 医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。 一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时 间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“”表示。 时间 的 写法，应以 24 小时为计，午夜 12 时后为次日，如 12 时 5 分应写为 0 05 开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名 ，不得用化学元素符号代替。 大液体可简写： 5％ 、 %、 5％。 有剂量的药品要准确注明浓度 、 剂量 ； 无剂量的药品使用 “ 片 ” 、 “ 丸 ” 、 “ 袋 ” 21 等。 自带或外购药注明“自备”。 用法及用药次数 ，可用拉丁文缩写或汉字表示。 各种注射方法可简写成：皮下注射为 “ ” 或 “ 皮下 ” ， 皮内注射为 “ ” 或 “ 皮内 ” ，肌肉注射为 “i .m”或 “ 肌注 ” ，静脉注射 为 “ ” 或静注，输液 为 “ gtt” 或静滴。 每日 3次可写成 “ tid” ，每 4 小时 可 写成 “ q4h”。 医嘱不得涂改， 需要更改或撤销 医嘱 时， 应当使 用红 色墨水在医嘱第二字上重叠标 注 “ 取消 ” 字样 ，并签名。 停止长期医嘱 时 应由医师在停止栏内 按项 注明日期和时间，并签名。 1两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。 1 长期医嘱超过 2 页或不 便查对、执行 时，应由 护士 重整医嘱。 重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。 重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。 另起页在医嘱栏内划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样，在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。 1 医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用；毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。 1 医师下达医嘱要认真负责， 禁止 不见患者就下医嘱 ； 医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护士执行 ；医嘱变更及 临时医嘱必须及时向护 士交待清楚 ； 下达医嘱后应及时在病程上 记录下达或变更医嘱的理。