1-霍乱疫情应急处置技术方案内容摘要:
⑹ 大学及以上 ⑺ 不详 现住址 户口地 工作(学习)单位 联系人 联系电话(办) (宅) (手机) 2 发病情况 2. 1 发病日期 ( yy/mm/dd) □□□□□□ 2. 2 发病地点 ( yy/mm/dd) 2. 3 首诊时间 ( yy/mm/dd) □□□□□□ 2. 4 首诊单位 2. 5 诊断医院 2. 6 报告时间 ( yy/mm/dd) □□□□□□ 2. 7 是否住院 ( 1)是( 2)否 □□ 2. 7. 1 住院时间 ( yy/mm/dd) □□□□□□ 2. 7. 2 出院时间 ( yy/mm/dd) □□□□□□ 3 临床表现 腹泻( 1)有( 2)无 □ 腹泻持续 天 □□ 每天最多泻 次 □□ 腹泻方式 ( 1)喷射状 ( 2)里急后重 ( 3)通畅 ( 4)失禁 ( 5)绞痛 □ 粪便性状 ( 1)稀便 ( 2)水样 ( 3)米泔样 ( 4)洗肉水样 ( 5)大块粘膜 □ 粪便量 ( 1)多 ( 2)少 □ 呕吐 ( 1)有 ( 2)无 □ 呕吐持续 天 □□ 每天最多吐 次 □□ 呕吐物性状 ( 1)食物 ( 2)水样 ( 3)米泔样 ( 4)血水样 □□ 46 呕吐量 ( 1)多 ( 2)少 □□ 其他 ( 1)发热 ( 2)腹痛 □ 失水情况 ( 1)重度 ( 2)中度 ( 3)轻度 □ 临床类型 ( 1)重 ( 2)中 ( 3)轻 □ 4 诊断依据 ( 1)有 ( 2)无 □ 临床表现典型 ( 1)有 ( 2)无 □ 霍乱弧菌检验阳性 ( 1)有 ( 2)无 □ 病原分型: ( 1)小川型 ( 2)稻叶型 ( 3)彦岛型 ( 4) O139 群 ( 5)未分型 □ 4. 5 噬菌体 生物型 □□ 5 诊断结论 ( 1)霍乱临床确诊病人 ( 2)实验室诊断病例 ( 3)带菌者 □ 6 疫点情况 病人发病前的活动场所 活动时间( yy/mm/dd) □□□□□□ 病人发病后的活动场所 活动时间( yy/mm/dd) □□□□□□ 病人吐泻地点 病人吐泻时间( yy/mm/dd) □□□□□□ 吐泻物倾倒场所 吐泻物倾倒时间( yy/mm/dd) □□□□□□ 污染衣、被、席等地点 污物清洗时间( yy/mm/dd) □□□□□□ 疫点 个 □□ 疫点范围 户 □□ 疫点人数。1-霍乱疫情应急处置技术方案
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