646-云南省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播信息管理方案

646-云南省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播信息管理方案内容摘要：

注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血 /血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性 感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况 本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后 艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注（非必填）： HIV 抗体初检阳性 时间： 年 月 日 初检机构 附件 3： 云南省 预防艾滋病 、梅毒 母婴传播工作个案登记卡 17 编号： □□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3–Ⅱ 艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密） 省（市、自治区） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 姓名： 身份证号： . 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周 妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周 、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周 孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周 + 天，总产程 小时 分 分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他 产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸 、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤： 无、 Ⅰ 度裂伤、 Ⅱ 度裂伤、 Ⅲ 度裂伤 及以上 分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎 请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容） 孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详 围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他 随访情况：孕期随访 次 二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至 “三、孕产妇 复方新诺明用药 情况 ”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 孕期： 未用药、 用药， 药物名称 ： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产时： 未用药、 用药， 药物名称 ： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产后： 未用药、 用药， 药物名称 ： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至 “四 、孕产妇相关检测情况 ”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 四 、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用 “/”表示）、 未进行任何检测（跳至 “四、新生婴儿情况 ”） 相关检测 检测孕周 /时 间 检测结果 孕周 检测结果 孕周 检测结果 孕晚期 孕周 / 产时 检测结果 产后 周 白细胞计数（  109/L） 总淋巴细胞计数（  109/L） 血小板计数（  109/L） 血红蛋白（ g/L） 血糖（ mmol/L） 谷丙转氨酶（ ALT）（ u/L） 谷草转氨酶（ AST）（ u/L） 总胆红素（ ）（ μmol/L） 血肌酐（ μmol/L） 血尿素氮（ mmol/L） CD4 细胞计数（个 /mm3） CD8 细胞计数（个 /mm3） 病毒载量（拷贝 / mL） .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 .。 梅毒 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测方法： 梅毒螺旋体 抗原血清学试验 （ TPPA、 TPHA等 ）、 非 梅毒螺旋体 抗原血清学试验 （ RPR、 TRUST等 ）、 其他 __________ 梅毒螺旋体 抗原血清学 试验 检测 结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 非 梅毒螺旋体 抗原血清学 试验 检测 结果 ： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 滴度： 未检测、 1:8 以下、 1:8~1:6 1:64~1:12 1:128~1:25 1:256 以上 其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 乙肝 表面抗原（ HBsAg） 未检测 、 检测 ， 检测时间 ： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 e 抗原（ HBeAg） 未检测 、 检测 ， 检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 丙肝 HCVIgG 未检测 、 检测 ， 检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 HCVIgM 未检测 、 检测 ， 检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 五 、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情 况及用药情况） 姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访 存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详 六 、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至 “报告单位（盖章）处 ”） 开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日 药物名称 ： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注（非必填）： 孕产妇抗病毒药物方案： + + （服药孕产妇填写） 母亲未服用抗病毒药物原因： 拒绝服药 、 产时进行 HIV 检测，不能及时服药 、 家中分娩 、 无药物提供 、 其他 婴儿未服用抗病毒药物原因： 拒绝服药 、 产时进行 HIV 检测，不能及时服药 、 家中分娩 、 无药物 提供 、 其他 18 母亲编号： □□□□□□□□□□□□□□□□ 儿童编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3–Ⅲ 、 艾滋病病毒感染产妇及所生儿童结案登记卡 （保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 孕产妇 姓名 ： 身份证号： . 儿童 姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）： 随访日期： 年 月 日 儿童 月龄： 月 随访人姓名：。