1--三甲评审护理专家手册

1--三甲评审护理专家手册内容摘要：

录； 2分：二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价； 3分：三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 （ 6）积极开展中医护理技术操作，临床科室护士能够掌握本科室常用基 本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中药湿敷、中药熏蒸、中药雾化吸入、中药外敷、中药保留灌肠等，每个科室护士掌握≥ 2项，全院护士掌握≥ 8项）。 查看相关资料，随机考核相关人员。 （△随机抽查1~2名护士） 要点：抽查护理部或科室资料有无中医护理技术操作规范及开展的 中医护理技术操作，随机检查 3个病区，现场考核 3名护士操作掌握情况。 评分标准： 0分：无中医护理技术操作规范资料，现场考核 3名护士不合格； 1 分：有资料但不全， 2 名护士操作未能掌握； 2 分：有完整资料， 1 名护士操作不合格； 3 分：有完整资料， 3 名护士操作均熟练。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 216 有危重患 (1) 有危重患者护 实地查看，查看 要点 ：实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情 主管领导：潘文军 11 编号 评审内容 检查要点 检查方法 评分细则 负责者 备注 者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。 理常规，并按常规为患者实施护理。 相关资料，询问患者、护士 况 评分标准 ： 0 分：均无常规，措施未落实； 1 分：有常规，措施落实率 40%； 2分：有常规，护理措施落实率 70% 3 分：有常规，护理措施落实到位。 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (2) 护理人员掌握所 管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。 查看护理记录，询问患者、分管护士 要点 ：随机抽查 3份危重患者护理记录（ ICU1份，内外病房 2份），询问 3名护士所管患者病情 评分标准 ： 0分：护理记录不及时、不客观 3处及以上，或询问三名护士病情均不清或不符。 1 分：病情掌握 1/3，护理记录不及时或不客观 2处及以下： 2分：病情掌握 2/3，护理记录不及时或不客观 1处； 3分：病情掌握 90%以上，护理记录及时、客观。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (3) 有完善的交接制度并严格执行。 实地查看，询问护士 要点 ：查看 3个科室有无交接制度及交接情况（其中实地查看早交接班 1次）。 评分标准 ： 0 分：无制度、无交接； 1 分：有制度、无交接； 2 分：有制度、有交接但内容不完整； 3分：有制度、有交接，交接内容完整。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (4) 对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。 实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者 要点 ：查看三名危重患者安全防范措施是否落实，有无相应记录。 评分标准 ： 0分：措施不落实，无评估与防范措施记录，护士对评估与措施内容不清； 1分：措施落实 1/3，评估与防范措施记录不全； 2分：措施落实 2/3，评估内容与防范措施记录欠全； 3 分：措施落实到位，相应记录完整 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (5) 病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。 实地查看，查阅护理记录，询问护士、患者 要点 ：实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同，有无交接记录，询问护士交接内容。 评分标准： 0 分：无陪同及交接记录； 1 分：有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录； 2分：有陪同及交接记录，护士交接内容不全；3分：有陪同及交接 记录，护士交接内容全面 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (6) 有创护理操作实施风险告知（如PICC等）。 实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者 要点 ：查看 3 名实施有 创护理操作患者有无风险告知的相关记录，PICC 操作前有无相关记录，询问患者或家属、护士是否知晓相应内容。 主 管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 12 编号 评审内容 检查要点 检查方法 评分细则 负责者 备注 评分标准 ： 0分： 无风险告知的相关记录，患者或家属 不知情； 1分：有 相关记录，患者或家属对告知内容略有了解 ； 2分：有 相关记录，患者或家属对告知内容了解不全面； 3 分：有 相关记录，患者或家属、护士知晓告知内容。 （ 7）对危重患者护理质量进行专项评价。 查阅相关资料，询问相关人员 要点 ：查看科室有无 危重患者护理质量专项评价 评分标准 ： 0分：三个科室无 危重患者护理质量专项评价内容 ； 1分：一个科室有 危重患者护理质量专项评价 ； 2分：二个科室有 危重患者护理质量专项评价，对存在问题有分析与整改 ； 3 分：三个科室均有定期对 危重患者进行护理质量专项评价，对存在问题有分析、整改、评价。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 217 遵医嘱为患者提供用药和输 血治疗服务。 (1) 有护理单元药品管理制度。 查看相关资料 要点 ：抽查科室 护理单元药品管理制度及落实情况。 评分标准 ： 0 分：无 护理单元药品管理制度 ； 1 分：有 护理单元药品管理制度，未按制度落实； 2分：有 护理单元药品管理制度，制度落实不到位 3分：有 护理单元药品管理制度，制度落实率 90%以上 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (2) 有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行。 实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人 要点 ：查看科室有无 用药、治疗操作规程及各环节的查对制度 ， 询问相关内容并 实地查看护士执行情况，询问 3名病人相关情况 评分标准 ： 0分：无规程、无查对制度； 1分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率 30%； 2 分：有规程及查对制度， 护士知晓及执行率 60%； 3分：有规程及查对制度， 护士知晓及执行率 90%以上。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 （ 3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。 实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人 要点 ：查看护士是否按 医嘱正确给药， 询问 3名护士本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的 处理，询问 3名病人相关情况。 评分标准 ： 0 分：未实施正确给药； 1 分：按 医嘱正确给药， 护士对药物 观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓率 30%； 2 分：按 医嘱正确给药，有重点药物观察制度， 护士对药物 观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓 60%； 3分：按 医嘱正确给药，有重点药物观察制度， 护士对药物 观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓 90%以上。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (4) 知晓输血操作 实地查看，查阅 要点 ：查看护士是否按 输血操作规 程执行 ，科室有无 输血操作规程， 主管领导：潘文军 13 编号 评审内容 检查要点 检查方法 评分细则 负责者 备注 规程，并严格执行。 相关资料，询问护士 询问 3名护士 是否知晓，询问近日输血病人 3名了解护士执行情况 评分标准 ： 0 分：科室无 输血操作规程， 未按 输血操作规程执行； 1分：有 输血操作规程，未按规程执行，询 问护士 1 人知晓； 2 分：有 输血操作规程，部分按规程执行，询 问护士 2名知晓； 3分：有 输血操作规程，并严格按规程执行，询 问护士均知晓 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (5) 按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。 实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士 要点 ：查看护士是否 按规范进行 输血过程的观察及护理记录； 科室有无 输血反应的处理预案， 询问 3名护士是否知晓 评分标准 ： 0分：未 按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录， 科室无 输血反应的处理预案； 1分：未 按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录， 有 输血反应的处理预案 ； 2分：有 输血过程的观察，输血反应有护理记录， 有 输血反应的处理预案，询 问护士2 名知晓； 3 分： 按规范进行输血过程观察，输血反应有护理记录，有 输血反应的处理预案，询 问护士均知晓。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 218 保障仪器、设备和抢救物品的有效使 用。 (1) 仪器设备有自查记录， 1次 /半月 实地查看，查阅相关资料，询问护士 要点 ：抽查三个科室 仪器设备有无自查记录 评分标准 ： 0 分：无自查、无记录或护士全不知晓； 1 分： 1/3 科室有自查记录或超过半月检查， 1 名护士知晓； 2 分： 2/3 科室有自查记录， 2名护士知晓 3分：科室均有自查记录 ， 3名护士知晓 . 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 *(2) 有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器，中医诊疗仪器。 实地查看，查阅相关资料 ， 考核2名护士 要点 ：查看科室 有无仪 器设备使用培训及记录， 考核不同科室 2名 护士能否熟练、正确操作本科急救仪器 评分标准 ： 0分： 无仪器设备使用培训及记录， 考核 2名 护士不合格；1 分：有 培训及考核记录， 1 名护士不合格； 2 分：有 培训及考核记录，护士操作本科急救仪器、中医诊疗仪器不够熟练，对考核结果有分析、改进措施，护士能基本正确操作本科急救仪器； 3分：有 培训考核记录，并有分析、改进措施，护士能熟练正确操作本科急救仪器、中医诊疗仪器 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (3) 急救物品齐全，处于应急备用状态。 实地查看 要点 ：查看科室 急救物品是否齐全并处于应急备用状态。 仪器性能不良有无警示标识。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 14 编号 评审内容 检查要点 检查方法 评分细则 负责者 备注 如仪器性能不良应有警 示标识。 评分标准 ： 0 分： 急救物品不全或未处于应急备用状态； 1 分：科室急救物品齐全但未处于应急备用状态 ； 2分：科室 急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良无警示标识 ； 3 分：科室 急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良有警示标识。 责任人：潘文军 (4) 有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行。 查阅相关资料，询问护士 要点：查看科室 有无仪器设备、抢救物品管理规定 及执行情况 评分标准： 0 分：科室 无仪器设备、抢救物品管理规定； 1 分： 科室有 管理规定， 但未落实 ； 2分：有管理规定并按规定执行；有管理规定并按规定执行。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 219 提供心理和健康指导 (1) 病区有体现中医特色的健康教育相关内容资料。 临床科室护士了解常用中医药基础知识，满足健康宣教的需要。 查阅相关资料，询问护士 要点： 检查 病区有无健康教育相关内容资料， 询问护士对 健康 教育内容知晓情况 评分标准： 0分：无相关健康教育内容资料，护士不清楚； 1分：健康教育相关 内容资料不全，没有体现中医特色， 1位护士知晓； 2分：健康教育相关内容资料较全，体现中医特色， 2 位护士知晓； 3 分：健康教育相关内容资料全，体现中医特色， 3位护士均知晓。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 (2) 对患者及照顾者进行相应的中医药特色的健康指导 实地查看，查看患者及照顾者 要点： 抽查 3 位患者或照顾者，护士是否 进行有中医特色的健康指导 评分标准： 0 分：未实施或 患者及照顾者 全部不知； 1 分：有实施但患者及照顾者 1 人知道； 2分： 患者及照顾者 2人知道； 3 分： 患者及照顾者均 知道。 主管领导：潘文军 责任科室：护理部 责任人：潘文军 15 （四）护理质量与安全管理 编号 评审内容 检查要点 检查方法 评分细则 负责者 备注 220 有护理质量（安全）管 理 组织，职责明确。 (1) 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。