北京地区医院评审标准手册

北京地区医院评审标准手册内容摘要：

营行为； 增强医院的形象塑造，提高医院竞争实力。 ［评价指标］ （一） 医院评审考核生要业绩指标 考核与评价要点 基本指标 修正指标 （177。 ） 备注 每床位日平均门诊人次 评价工作负荷状况 年急诊抢救人次数 评价工作负荷状况 一周内患者再住院率 % 评价工作负荷状况 14 （ cm3 分类 0199） 年门诊手 术例数（ cm3 分类 0186） 评价工作负荷状况 、急诊人次 /每名医生 年床位工作日 /每名医生 评价工作负荷状况 年门、急诊人次 /每名护士 年床位工作日 /每名护士 评价工作负荷状况 % 手术前后诊断符合率 % 评价 治疗质量水平 % 病房危重病人抢救成功率 % 评价治疗质量水平 % 无菌切口甲级愈合率 % 评价治疗质量水平 平均床位工作日 评价工作效率状况 % 床位周转率 评价工作效率状况 /百张门诊处方 * 注射处方 /每百张门诊处方 * 评价合理用药状况 门诊药费占收入比重 % 评价患者负担状况 住院药费占收入比重 % 评价患者负担状况 %（ 2） 固定资产净值率 % 评价资产运营状况 %（ 1） 流动负债率 % 评价资产运营状况 * 职工对医院工作的评价 * 评价工作满意状况 （ ISSN） 获国家省级科研立项与成果 评价综合实力状况 注释： 评审资料为上一年度资料； 基本指标是对医院绩效进行初步判定； 修正指标是进一 步对基本指标出现偏差的因素进行调整； 结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价； 流动比率 =流动资产 /流动负债； 速动比率 =流动资产 +存货 /流动负债； 第 11*、 16*项目须按评审员的根据调查结果来填写； 三级医院评价值主要指标均应在北京市综合医院运行情况的平均值之。 （二） 单病种费用情况： 15 考核与评价要点 项目内容 项目内容 甲状腺瘤 急性肺炎 子宫肌瘤 急性单纯性阑尾炎 脑出血 急性心肌梗塞介入 病例数 病例数 诊断质量 出、入院诊断符合例数 手术前、后诊断条例例数 临床与病理诊断符合例 治疗质量 治愈例数 好转例数 未好例数 并发症发生例数 平均抗生素使用天数 /例（ I 类切口手术） 病死例数 甲级愈合例数（ I类切口手术） 一周内再住院例数 住院时间 平均住院日 术前平均住院日 费用（元） 平均住院费用 其中：药费 检查费 治疗费 手术费 基本医疗保险病例 例数 平均费用（元） 注：上述按 ICD10 编码提供单病种的相关数据： A、 急性肺炎 ICD－ 10∶ J18 B、 甲状腺瘤 ICD－ 10∶ 226＋ mmmM8140/0 D34 良性瘤手术 C、 子宫肌瘤（手术） ICD－ 10： D25 D、 急性单纯性阑尾炎 ICD－ 10： K35 E、 脑出血 ICD－ 10： I61 F、 急性心肌梗塞（介入） ICD－ 10： I21 16 第二部份 三级医院评审标准实施细则（ P18） (二级医院参照执行 ) 三级综合医院的功能与任务 ［概述］ 向本市和全国多个地区提供优质、安全、高效的高水平综合医疗服务，主要从事急危重症和疑难的诊疗，结合临床实践开展医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平，还要开发适宜技术，指导培训基层卫生人员。 ［考核评价的方法与要点］ 1．评价医疗技术综合能力能否达到北京地区先进水平；是否拥有高水平的重点专科。 2．评价服务对象中疑 难重症病人及外埠病人比例，及开展双向转诊情况。 3．评价参加北京地区急救医疗网络、承担灾害事故的紧急救援任务、成批接受伤病员进行院内救治的能力。 5．评价对二级医疗机构开展适宜技术项目进行有效指导，为下级医疗机构培养卫生技术与管理人措施及其落实情况。 二级综合医院的功能与任务 ［概述］ 二级综合医院是向含有多个社区提供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，主要从事常见多发病、慢性病及康复期的诊疗，并承担 — 定教学科研任务的地区性医疗机构。 [考核评价的 方法与要点 ] 评价医疗技术综合能力能否达到本区 (县 )的先进水平；是否能提供专科服务。 及开展双向转诊情况。 评价参加本区 (县 )急救医疗网络、承担灾害事故的紧急救援任务、成批接受伤病员进行院内救治的能力。 评价承担本区 (县 )基层技术骨干专业进修的情况评。 评价价对一级医疗机构开展适宜技术项目进行有效指导，为下级医疗机构培养卫生技术与管理人才的措施及其落实情况在。 评价承担本区 (县 )卫生行政部门交办的预防保健、主要慢性非传染性疾病的临床流行 17 病学调查和防治工作。 注意：以上考核与评价的内容均应体 现在以下四个章节中各项标准的考核评价的项目之内 一、 医院管理 （ HOSPITAL MANAGEMNT， HM） ［既述 ] 医院管理 (Hospital managewent， HM)是遵循医院工作的客观规律，运用有关理论和方法，指挥、控制医院内、外相关组织的协调活动。 医院管理是一项复杂的系统工程，在保障医院正常执业活动、确保医疗质量与安全、促进医院良性发展上发挥着日益显著的作用。 业已证明， 先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理却能改变落后的技术。 因此，努力建设适应 现代社会发展要求的医院管理体制，建立起 符合现代化医院建设要求的管理制度与科学方法，提高医院管理水平，必须将医院管理作为独立学科加以发展。 [评价指标 ] 依法执业 ［概述 ] 医院的全部经营活动都必须在《执业医师法》、《药品法》、《传染病法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护土管理办法》《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》等法律．法规的许可范围内进行，这是对医院院长 (责任者 )最基本的要求，同样要教育全体员工，应在法律．法规的许可范围内进行执业，医院为落实与贯彻国家卫生行政部门发布的法规，应该要制定本院相应的实施文件。 HM． 1． 1 评价医院是否严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章 [提要 ] 医院责任者依据法律法规的要求收集相关的信息，为贯彻相关的法规，应该制定相应的制度和规范文件，并对员工进行教育和督促检查。 HM． 1． 1． 1 建立相应制度。 [考核与评价的方法与要点 ] 1．院长 (责任者 )能够依据法律法规的要求，有进行信息收集的体制。 2．院长 (责任者 )应依据法律法规的要求，应该制定相应的制度、规范、办法、规章等实施的文件。 HM． 1． 1． 2 员工教育 [考核与评价的方法与要点 ] 1．院长 (责任者 )能够依据法 律法规的要求应有对员工进行法规教育的责任体制。 18 2．有对员工进行法规教育的记录文书。 HM． 1． 1． 3 督促检查 [考核与评价的方法与要点 ] 1．根据法规教育的责任体制建立督促检查的机制 (可由职代会承担 )。 2．有进行法规督促检查的记录文书与整改措施。 3．院长 (责任者 )根据法规教育的责任体制，能够回答员工提出法规方面的质疑。 HM． 1． 2 评价医院国有资产管理情况 (是否自行处置、转移、出租或变更用途等 ) HM． 1． 2． 1 查验资产评估的文件 (指由国家认可的会计事务所出具的证明文件或内部上级审计报告 )，以及财务报告等有关的文件资料。 [考核与评价的方法与要点 ] 1．评审前最后一次资产评估的文件，应无资产使用不良行为。 2. 或有上级内部审计报告，应无资产使用不良行为。 3．未经评估与中计者，则应查看上年年底的财务报表，随机抽检 5－ 10 项固定资产，帐卡物相符及未发现资产使用不良行为。 4．发现重大资产使用 (流失 )不良行为者则为不具备“以法执业”应限期整改。 HM． 1． 2． 2 有无对外投资、处置失误、失当等造成国有资产损失以及有无出租诊室床位的情况。 [考核与评价的方法与要点 ] 在医院评审前二年中 应无国有资产处置失误、失当，无出租诊室、床位的现象。 HM． 1． 3 考核医院能否按照《医疗机构管理条例》的规定依法执业及年度校验，重点考核诊疗科目的许可情况 HM． 1． 3． 1 查验运行的诊疗科目和执业许可证或其它证明许可的文件。 [考核与评价的方法与要点 ] 1．查验执业许可证及年度校验情况。 2．对医院现行提供服务的诊疗项目与执业许可证上认定的诊疗项目应全部相符。 3．每出现一个不符者应减 1 级，并限期一个月内补办手续或停业诊方活动。 HM． 1． 4 考核医院是否按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定 ，执行卫生技术人员执业资格准入管理 HM． 1． 4． 1 考核医院是否按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行卫生技术人员执业资格准入管理。 [考核与评价的方法与要点 ] 1．查验卫生技术人员的执业资格证明文件。 2．重点抽检 6— 8 个科室，未发现一名无执业资格证的员工。 医院管理组织机构和管理体制 19 [概述 ] 医院管理组织机构和管理体制是确保医院正常运用所必须的重要保障措施，要有利医院的质量、安全与持续改进工作的开展，要有利于发挥团队作用，要注重组织机构的功能到位与实际效果。 HM． 2． 1 评 价医院组织设置是否合理、高效 HM． 2． 1． 1 医院组织机构的合理性及其功能与任务。 [考核与评价的方法与要点 ] 1．医院组织架构模式图。 2．主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置情况，其职能是否有利医院的质量安全与持续改进管理工作的开展。 3．主管协调临床、医技科室间关系的职能部门 (如：医务处或客户服务部等 )在落实为病人提供不间断连贯服务方面的情况。 4．查阅有关记录文件，是否强化了督办与反馈机制。 5．有关民主管理与院务公开的程序和记录文件。 6．查阅有关职代会记录文件，是否体现了民主管理、院务公 开 (重大决策 )。 7．处理突发事件的预案，并。