评审员指导手册全文

评审员指导手册全文内容摘要：

、乙类甲管传染病病人和疑似病人，应依法采取相应的隔离治疗和控制传播措施；对其密切接触人员在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。 对不明原因的疑似传染病进行监测，并进行相应 处置。 对不明原因肺炎进行监测并按规范进行处置。 按要求开展法定传染病的监测和二级以上医疗机构传染病症状监测工作 4．非我处职能。 有预检、分诊规范（制度），门、急诊等处设置醒目的预检分诊标志和预检分诊台。 常态下门急诊对发热、腹泻患者进行分诊；应急状态下对特定传染病进行分诊，做好分诊记录。 发热门诊和肠道门诊开诊规范，门诊内布局和人员进出流向符合传染病防治要求。 对有腹泻、发热、呼吸道感染症状的病人应询问流行病学史、职业史。 接诊记录齐全，诊断为传染病的病例按照规定填：查看疾控处人员配备名单等相关材料，查看各有关科室工作职责、工作制度、工作流程，查看相关法定传染病防治法律、规范培训记录，抽查 2 名人员询问相关人员传染病法律法规和规章、规范的相关知识，查看资料判断对 相关法律法规和规章、规范执行情况是否符合要求。 ：传染病疫情监控、报告以及传染病预防岗位编制、人员设置及及岗位职责，医院传染病防治工作的方案、预案，核实负责传染病疫情监控、报告及传染病预防工作。 ：查阅传染病病人或疑似传染病病人隔离治疗情况相关记录、密切接触者的登记、医学观察记录。 查看现场隔离情况。 查阅对不明原因的疑似传染病监测及处置记录。 查阅对不明原因肺炎监测及处置规范执行情况记录。 查看法定传染病诊断标准、相关传染病防治工作方案和传染病症状监测起数和报告卡。 现场抽查：询问鼠疫 的流行病学史，询问霍乱的诊断标准及报告流程，询问不明原因肺炎的定义，症状监测对象定义和报告要求。 各抽查 1名医务人员。 4. 非我处职能。 8 7 依照规定为特定对象（如结核、艾滋病等）提供医疗救助服务。 写传染病报告卡。 建立对特定传染病 （结核病、艾滋病）实行医疗救助制度和保障措施，肺结核患者发现、登记、报告和转诊；医疗机构建立医务人员主动提供艾滋病、梅毒咨询检测（ PITC）工作制度，按要求完成每年检测任务数。 建立传染病特定对象医疗救助制度，按规定为特定对象提供医疗救助服务，不得推诿或者拒绝对艾滋病感染者 /病人其他疾病的治疗。 5. 现场查看：有无预检、分诊制度，查验门、急诊预检分诊标志和预检分诊台。 现场检查预检、分诊、隔离、消毒、防护措施落实情况及相关记录。 查阅内科门诊、急诊有关分诊记录等。 现场查看：有无肠道门诊、发热门诊相关规章制度，肠道门诊、发热门诊设置是否符合北京市肠道门诊和发热门诊规范。 是否按要求开诊。 抽查 3 名医务人员对预检分诊制度的知晓情况。 现场查看制度、流程制定情况，查阅 门诊登记的 5 条肺结核患者信息，核实其报告、转诊及情况，包括：信息的完整、准确，转诊单信息及留存，转诊登记等。 现场查看： PITC工作制度，开展艾滋病防治宣传记录及小样等；获取 PITC检测数，根据任务完成情况打分。 、局长信箱、 12320 投诉热线，是否接到病人被拒诊投诉，经调查属实，扣除相应分数。 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范 门诊、住院诊疗信息登 记完整。 有规范的传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理方案， 传染病疫情登记、检验科登记、放射科登记等项目设置齐全、填写规范；检验 /放射科阳性结果反馈及时。 诊疗和消毒隔离规范落实情况 医疗废物处理情况（分类、专用容器、交接登记、运送流线、暂存设施等）。 1．查阅医院建立疾病预防控制处（科）的文件和职责要求 2．查阅医院传染病报告制度和日常督导记录，奖惩记录 3．查阅外部和内部检查中发现问题的分析记录和整改记录 随机抽取 3天的门诊工作日志、接诊记录、传染病报告卡、传染病登记簿。 检查是否规 范。 现场查看：传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理方案。 重点查看检验部门和影像部门是否有异常结果的反馈机制，是否及时反馈。 现场检查预检、分诊、隔离、消毒、防护措施落实情况。 现场查看医疗废物处理各个环节情况。 【 Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 医院主管部门对传染病工作的监督检查 传染病管理组对传染病管理定期监督检查，疾控处（科）对传染病疫情定期进行分析总结，提出传染病管理改进建议。 无因诊疗、报告和消毒隔离、医疗废物处理不当引起传染病播散，无管理原因导致传染病播散。 每年开展重大传染病疫情处置演练。 1．现场查验医院传染病网络报告系统的硬件设备，查验医院 HIS 系统中是否有传染病报告模块，是否能够实现工作的自动链接 2．查阅医院财务账目中传染病报告专项工作经费的预算和使用情况 3．根据疾控中心的记录，判定该医院的迟报率现场查看：查阅督导检查、总结分析和改进建议资料。 核对近 1年内门诊日志与传染病报告卡看有无漏报。 调查相关部门了解近 5年内因诊疗、报告和消毒隔离、医疗废物 处理不当引起的传染病事故，有无因管理不当而导致传染病播散事故。 传染病报告及时性以系统数据为准，完整性及准确性现场抽取传染病报告卡检查。 现场查看重大传染病疫情演练资料。 9 和漏报率 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评 审 要 点 评 审 主 要 内 容 评 审 方 法 撰写人 负责人 1． 3． 4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 王 雪松 1． 3． 4． 1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 【Ｃ】 1．有 院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2．有 急诊 与 住院连贯的医疗服务标准与流程。 3． 医院急诊护士与“ 120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 1 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3 医院急诊护士与“ 120”急救人员、并房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2． 有“绿色通道”病情分级 和危 急重症 优先的诊治 的相关规定 ，保证 急诊 手术 流程 畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （ 1） 特殊人群：“三无”人员、 可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （ 2） 特殊病种： 严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （ 3）群体性（ 3 人以上）伤、病、中毒等情况。 1 有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2 有“绿色通道”病情分级和危重重症优先的诊疗的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （ 1） 特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传病隔离者。 （ 2） 特殊病种：严重创伤和急性冠 脉综合征及脑血管意外等 （ 3）群体性（ 3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【 Ａ】符合“Ｂ”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 1． 3． 5 开 展健康教育与健康促进、健康 咨询等多种形式的公益性社会活动。 王 雪松 疾控处 健促处 原内容 疾控处 健促处 撰写人 负责人 1． 3． 5． 1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活【Ｃ】 1．有针对本地区 人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，1 开展健康教育与健康促进及健康咨询等公益性活动。 2 接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3 医院开展禁止吸烟宣管理（领导小组、人员队伍、经费保障、激励机制） 计划（目标、活动内容、预期效果） 管理（领导小组、人员队伍、经费保障、激励机制） 计划（目标、活动内容、预期效果） 1．查阅参加本地区健康教育和促进公益活动的记录，包括照片、视频和文字报告等 2．查阅指令和自发组织的公益活动的：对照评审内容评审医院健康教育工作开展情况， ；组织领 导小组 名单、人员配置及管理情况，医院听汇报 查阅档案资料 现场查看网络、宣传栏等 现场查 10 动。 全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 教和督查。 4 全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 对患者 开展有针对性的健康教育（门诊、住院、出院） 康咨询、健康大课堂等活动（每月一次）； 健康科普传播活动； 总结（活动组织、活动效果）。 组织或医院自行组织社会公益活动（体现医院专业贡献）。 对患者开展有针对性的健康教育（门诊、住院、出院） 康咨询、健康大课堂等活动（每月 一次）； 健康科普传播活动； 总结（活动组织、活动效果）。 组织或医院自行组织社会公益活动（体现医院专业贡献）。 8．出台控烟措施，开展有针对性的控烟宣传。 履行职责，控烟标志明显。 记录，包括照片、视频和文字报告等，自发组织的要有工作计划方案等 3．查阅医院内部禁止吸烟的文件和督导记录，现场查验禁烟标示，查验门诊大厅、 厕所等地垃圾桶内的有无烟头 计划 总结及 质量，宣传咨询、健康大课堂、网络科普传播等健康教 育活动 记录，参加公益活动记录 看公共区域控烟状况 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定 期效果评价，持续改进。 1 利用大众传媒开展公众健康科普传播活动（电视、广播、网络、报纸） 2 对医院健康教育及健康促进活动进行效果评价（过程评价、效果评价报告） 1 利用大众传媒开展公众健康科普传播活动（电视、广播、网络、报纸） 2 对医院健康教育及健康促进活动进行效果评价（过程评价、效果评价报告） 1．查阅医院内设立专门负责健康教育促进工作部门的文件和职责要求 2．查阅当年健康教育和促进工作年度计划和上一年度总结 3．查阅健康教育促进工作的效果评价记录和改进工作记录 听汇报：对照评审标准评审健康教育定 期效果评价开展及持续改进情况 现场查看：社区健康教育工作开展情况记录，健康教育开展效果评价（包括过程评价、效果评价）报告 听汇报 查阅档案资料和日常活动记录（电视、广播、报纸、网络截图或照片等） 查阅评估报告分析等资料 【 Ａ】符合“Ｂ”，并 医院达到无烟医院标准。 医院达到无烟医院标准 缺失 医院开展无烟医疗卫生机构的创建活动并达标（参见卫生计生委等四部委无烟医疗卫生机构创建标准） 1．查阅在社区开展健康教育工作的档案，应有工作方案、工作记录和影像资料等 查阅医院财务账目中开展慢性病防治宣 传的专项工作经费记录，包括预算、使用等记录 缺失 听汇报 现场查看控烟状况 11 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评 审 要 点 评 审 主 要 内 容 评 审 方 法 撰写人 负责人 1． 3． 6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 王 雪松 原内容 精神科（考核评价方法） 1． 3． 6． 1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 【Ｃ】 在国家医疗 保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与。