海南省建立农村居民健康档案工作方案

海南省建立农村居民健康档案工作方案内容摘要：

磺胺 4链霉素 5其他 □ /□ /□ /□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □ /□ /□ /□ /□ /□ 母 亲 □ /□ /□ /□ /□ /□ 兄弟姐妹 □ /□ /□ /□ /□ /□ 子 女 □ /□ /□ /□ /□ /□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □ /□ /□ /□ /□ /□ 一般情况 身 高 cm 体 重 kg 血 压 / mmHg 非免 疫规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 10 生活方式 （限 40 岁以上 居民填写 ） 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □ /□ /□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □ /□ 职业暴露 情 况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2有 毒 物 防护措施 1无 2有 射 线 防护措施 1无 2有 □ □ □ □ 填表说明 1． 本表 用于 居民 首次建立健康档案时填写。 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 3．血型：在前一个“□”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写 是否为“ RH阴性”对应编号的数字。 4．文化程度：指截至建档时间，本人接受 国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 5．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 6．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （ 1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 的。 可以多选。 （ 2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。 如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （ 3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。 如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （ 4）输血 填写曾经接受过的输血。 如有，应填写具体输血原因和发生时间。 7．家族史：指直系亲属（父 亲 、母 亲 、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 有则选择具体疾病名称 对应编号的数字 ，没有列出的请在 “ ”上 写明。 可以多选。 8．非免疫规划预防接种史：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接 种日期和接种机构。 疫苗名称填写应完整准确。 9．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况。