病理技术理论与操作手册

病理技术理论与操作手册内容摘要：

栓塞后，将心脏提起，从根部或心包膜内壁分别剪断上、下腔静脉，（于距瓣膜 2cm 处）肺静脉和主动脉（于距瓣膜 5cm 处），取出心脏，（若有心、血管畸形，则应将心脏连同肺脏一并取出）。 检查心脏增大否，外膜光滑度，有无渗出物等，心脏按血流方向剖开，测量各瓣膜的周径及左右心室的厚度。 A：右心剖开法：第一步，用刀或剪将右心从上、 下静脉入口处直线剖开，如欲避免破坏窦房结，从下腔静脉向上，剖至房室间沟上 1cm 处，向右心耳剪开，保持上腔静脉口完整，上腔静脉至少保留 1cm。 第二步，从此线中点沿心脏右缘剖至心尖部，检查三尖瓣，并用手指检查动脉有无血栓或狭窄。 第三步，从心尖部沿心室中隔剖至肺动脉，检查肺动脉瓣。 B：左心剖开法：第一步，用刀或剪将左心房从左、右静脉入口之间作直线剖开，以手指检查二尖瓣是否狭窄。 第二步，从此线的左端沿心脏左缘剖开至心尖剖。 第三步，从心尖部沿心室中隔，避开肺动脉剖开肺动脉剖开主动脉，检查二尖瓣与主动脉瓣。 剖开有瓣膜病变的心脏时，应注意避免破坏有病变的瓣膜。 心脏剖开后，检查心肌厚度、硬度、色泽、心内膜光滑度，瓣膜周围有无增厚，及赘生物，有无狭 窄或关闭不全，检查冠状动脉开口情况。 （ 2） 肺脏的取出：可由肺根部将主支气管和血管切断取出，或与颈部器官一并取出。 如两层胸膜间有粘连，需细心分离，勿损及肺，如粘连牢固，可连同胸膜壁层一并剥离，取出肺脏。 取出后检查其表面情况。 切开检查肺切面的改变，有无病灶、气肿、萎陷等，肺门淋巴结肿大否，切面情况。 （ 3） 颈部器官的取出： A，充分分离颈部皮肤与软组织，用长刀刺入割断舌下系带，紧沿下颌骨内面向左、右尽量地将下颌与舌间的软组织分离。 B，将舌拉下，自硬腭后缘割离软腭，注意应将两侧扁桃体完全取下。 C，将舌、咽、喉头、气管、食管 、肺拉下于横膈上将食管、下腔静脉及主动脉切断，连同胸腔器官一并取出。 （ 4） 腹腔及盆腔器官的取出： 一般先将脾脏摘出，继之取出小肠、肾上腺、肝、胆囊、胃、十二指肠、胰，最后取出肾及盆腔器官。 ① 将脾脏提至腹腔前方，割断脾门部血管，取出脾脏。 检查其大小，重量，硬度，表面色泽。 切面有无外翻；有无糊状物刮下，脾门血管及脾小体、脾小梁的情况等。 ② 小肠与大肠的取出前， 应检查肠系膜 淋巴结及血管，找出空肠的起端，切断，自肠系膜附着处将肠割下，直至直肠处将其切 断取出，肠的断端应钳紧或结扎，以免粪便污染腹腔。 待其他器官检查完毕后再检查肠。 先量其长度，在肠系 13 膜附着处沿纵轴剪开肠腔，检查粘膜有无病变，腔内有无寄生虫等，必要时可保持肠与肠系膜的关系，并将其一并取出。 ③ 十二指肠在原位从前面剪开，用手挤压胆囊：看胆道通畅否。 沿胃大弯剪开胃，检查粘膜病变，将胃及十二指肠从后壁分离，与胰脏一并取出，在检查胰脏前，注意观察脾静脉有何变化。 检察胰脏重量，大小，硬度，作多横切面，检查切面情况。 ④ 小心分离肾上腺周围组织， 取出肾上腺，分离右侧肾上腺时，将肝向上方推，注意分离与皮肤上腺相连的肝组织，肾上腺取出后，作多人横切面，检察皮质与髓质的特征，有无出血等。 ⑤ 取出肝与胆囊前，应仔细检查胆管、门静脉、肝静脉，然后剪断肝门的胆管及血管，分离镰状韧带，将门静脉及肝背部部一段下腔静脉与肝一并取出。 检查肝的大小，重量，硬度，色泽，注意检查肝静脉及腔静脉，切面外翻否，小叶结构清楚否及有无其它病变。 ⑥ 分离肾周围脂肪结缔组织，将肾提出，凸面向上剖开，注意包膜剥离要难否，检查表面 的性状，切面皮质及髓质纹理是否清楚，肾盂粘膜有无病变。 然后连输尿管一起取出肾脏。 ⑦ 盆腔内器官的取出：先分离腹膜及周围组织，再取盆腔器官，男性可将直肠、膀胱一并取出，结肠断端应结扎或缝合。 （五）脑与脊髓的取出： 1， 从两耳后经头顶部作一切口，将刀插入切口，切开头皮，向前后剥离，划好锯线。 此线自前额中心处向左右两侧延伸，经耳廓上缘，再向后向上延至枕外隆突近处，按锯线切断两侧颞肌。 锯时注意锯到抵抗力减少时即停止，然后用凿凿开，注意勿损及硬脑及脑组织。 2， 取脑时，将两侧额叶向上，向后提起 ，依次切断视神经，内颈动脉，漏斗，动眼神经，再剪开小脑天幕两侧，用左手将脑手托起，切断其余神经，然后用脊髓刀尽量切取较长的一段脊髓与脑一起取出，脑一般需固定 510 天后再切开检查，脑的一般切法如下：A，经四叠体上缘和大脑脚上方斜向切断中脑，分离脑干与大脑。 B在灰结节部将大脑作冠状切开，检查各基底神经核，外囊，岛叶，下视丘，侧脑室，第三脑室，然后向前向后每隔 作多个切面检查。 C 向小脑蚓部作坐横切面，露出第四脑室底，脑桥经面丘，延髓经橄榄核中部作横切面检查。 D 如为脑膜炎，及脑室扩张等病例，可经额极及 枕极的联线稍高处作水平切面检查。 3， 用骨凿凿去鞍背和两栅床突，仔细取出脑垂体。 必要时凿开中耳或将中耳取出。 4， 脊髓的取出法，中线切开背部皮肤，及棘突两侧锯开，椎板，取下棘突及椎板。 剪断硬脊膜外脊神经根。 切断马尾，轻轻将脊髓连硬脊膜 一并取出，取出时，应避免牵拉挤压。 也可人前面锯开椎体，取出脊髓。 （六）骨髓检查： 一般病例取小片胸骨及椎骨，观察共骨髓情况，血液病病例取一侧股骨纵行锯开，观察骨髓改变情况，股骨取法如下：先切断髌下韧带，然后沿膝外侧、大腿外侧直到股骨大粗隆切开皮肤、肌肉，并分离出股骨，离断髋关及膝关 节，取出股骨，填入长短相同的木棒，整复外形。 [采取细菌培养的方法 ] 1， 心血培养标本： （ 1） 用无菌镊子提起右心耳，在下腔静脉入口处的上方进行烧灼消毒，（用一有柄铜片在酒精灯上烧红，烧灼器官表面，面积约 2*2cm） . 14 （ 2） 用无菌吸管或注射器从消毒部位插入，顺下腔静脉入口推进，取血液23ml （ 3） 在无菌操作下，将吸取之血液立即注入无菌的肉汤培养基，或有玻璃珠的培养瓶内，立即洗净吸管或注射器，以免凝固，若在右心取不到血液，可从下腔静脉吸取。 2， 腔（胸腔、腹腔）内渗出液，心包腔内积液，必要时作细菌培养，采取液体时应尽量避免污染。 采取脑脊液培养时，于尸检前用无菌手术，在第二及第三腰椎间隙作穿刺，取脑脊液 23ml,置于无菌试管内送检。 3， 肠内容物培养：在回肠末端及乙状结肠下端，或病变明显处的浆膜面经烧灼灭菌后剪开，用棉花拭子插入肠腔内，在粘膜面擦取粘液、渗出物粘膜，放入无菌试管或培养基内送检。 4， 脏器细菌培养：脏器表面灼烧灭菌，切取不小于 2*2* 的组织块，装无菌容器内送检。 5， 脑组织作病毒分离：用无菌手术取大脑皮质，中脑，海马，脑桥组织块，每块不小于 2*2*，以冰瓶保藏迅速送检。 路途遥远者，可将检材放入无菌甘油瓶内，在 低温下送检 [4]。 五，尸检材料的取材和固定 尸体解剖的材料取材，有两种方法： 1， 尸体解剖的内脏，当处理完后，可选取其中有病变的部分取材（粗取），然后存放于固定液中固定，当完全固定后，再行修切成适合于制片的组织块（细取）。 一般厚度不超过 3mm. 2， 将所有的内脏，经逐一处理后，全部固定起来，待其完全固定后，再行取材。 六，科学研究材料的取材： 这方面材料的来源是各种研究单位，根据自己课题的需要，设计出适合于本课题研究所需的模型，利用不同的动物，如小鼠，大鼠，兔，猫，猪，狗，鸡，牛，猴等进行实验，然后取其全脏器 或部分组织，进行实验，对于此类标本，情况特殊，应认真给予对待。 动物标本全部脏器的每个脏器取一块，对于部分脏器的根据需要取材。 第三节 常规病理标本的制作程序 常规组织固定 在组织病理学中，不管是组织切片乃至电镜还是大体标本的保存，都必须进行及时的适当的和有效的固定。 组织只有经过固定，才能完成随后的一系列的制作，直至切片的最后完成。 每个医务工作人员都能容易地把组织固定起来，但是，要清楚了解固定的过程及其定义是一件十分不易的事，下面我们将逐一解答如下。 （一）、固定的作用 组织经一系列的处理 后，就必须进行固定，当然有的组织是先固定，再进行处理，然后再固定。 固定的作用，从组织学的角度其简单的定义是，保持细胞、组织的固有形态和结构，使之尽量保持细胞、组织的固有形态和结构，而从免疫组化技术的角度，固定的作用不仅是使细胞内蛋白质凝固，尽量减少或终止外源性酶和内源性酶的反应；防止细胞的自溶，以免使抗原扩散至组织间质；以保持组织的固有形态和结构；更重要的是保持组织或细胞的抗原性，不但要使抗原不导致失活，而且不使抗原发生弥散的现象，才能在免疫组化染色时，不产生过深的背景，影响对阳性物的判断。 15 （ 二 ） 固定的目 的 能防止细菌的腐蚀和组织的自溶。 细菌无处不存在，它们随时都可污染腐蚀未经处理的组织。 固定液可以固定任何蛋白质，凡有生命的东西，都 由蛋白质组成，蛋白质被固定，生命就停止，细菌也就失去了活力。 另者，在日常生活中，人们常可碰到这样的问题，一块肉不经处理放了几天后就会变质，这是为什么呢。 除了细菌参与外，其本身也是很重要的。 因为组织离体后，供应这此组织的血液随之消失，细胞缺氧，细胞内溶酶体膜的结构受到破坏，破坏后释放出溶酶体酶，日常生活中常碰到的肉变质，就是细菌污染加组织自溶的结果。 保存细胞固有的物质，能凝固或 沉淀细胞内或组织液，糖元等，使细胞或组织基本上保持与生活时的物质一样。 细胞的固有物质，即细胞核、内质网、线粒体、高尔基器、溶酶体、过氧体，细胞骨架，组织液，抗原、糖元等。 这些物质，如果不将其及时固定，是很容易丧失的，尤其是溶酶体，很容易受到破坏，因此应特别小心。 使组织硬化，便于切块。 刚离体的组织，除了胃组织以外，都是柔软的组织，尤其是胃肠道的组织，如果在没有固定时就取材，效果就很差，不是取材不规整，就是厚薄不均，粘膜和肌层很容易分开，因此，要取得规整标致的材料，就必须将组织彻底固定，再行取材。 对某些具有 传染性的标本，能防止疾病的扩散。 病理标本、种类繁多，成份复杂，各种病例都有，具有传染性的病种也不少，如结核、肝炎、麻风、性病等等。 对于此类标本，应进行彻底的固定后，再行取材，如结核球，固定时间应在 35 天。 保存好大体标本。 对于有教学任务的医院病理科，除搞好疾病的诊断外，还有收集有价值的大体标本，有些大体标本，是很难得到的。 因此要求在平时就要留心观察，小心处理。 遇到有教学价值的罕见的典型的标本，就必须及时固定，认真给予对待。 可增强染色的作用。 组织经过及时的固定，最终可见到切片有鲜艳的染色，而些时如果有一批 未经及时固定的组织，将看到最终的结果是，核染色不清楚，灰淡色，由此可得结论，固定可以增强染色的作用。 （三）固定的注意事项 组织固定越新鲜越好。 组织一经离体，就能及时地固定，这是最好的。 根据实验，如果要获得某些酶的染色，固定最好在组织离体后 30 秒至 1 分钟。 对于其它达不到些要求是越快越好。 组织固定，组织块不宜过大。 凡是需要固定的组织，都不应该太大太厚，这是因为所有的固定液穿透力不够强，浸透度不够快的缘故。 如果较大厚的组织，不经处理就进行固定，那么待固定液进入至中间对可能这些组织早就发生自溶了。 因此，对于较大的组织，必须先进行处理，切成制片材料再行固定，这是最佳的处理方法，如遇到胃肠的器官，则应将其剪开，放平后，再行固定，若非特急病例，最好在固定后才取材，因这类组织、粘膜和肌层容易分开，没固定时，难以取得最佳制片材料，对于产酶类的器官如肝、肾、脾等，更要处理好，否则更容易出现自溶现象。 对不同类型的组织应适当合理地选择固定液。 有的固定液对于组织有膨胀作用。 固定剂是一种化学试剂，有液体和固体之分，一般使用较多的是液体，而固体固定剂如多聚甲醛，则多用于实验研究的组织固定。 固定剂的种类繁多，成份复杂，对组织的作用不尽 相同，英国著名的组织化学专家 Pearse 指出：对于每个既定的组织化学方法来说，选择最合适的方法是极为重要：在组织化学研究准备阶段不论采用什么固定剂，都必须尽可能确切地知道它们对于各种组织成分的反应基团的效用。 Jones（ 1973），指出理想的固定剂必须具备的条件是，防止渗透损伤和妆缩，以达到在各级可见度的水平皆无形态变化；要求组织所有的成分能保留于原位。 他认为有三种试剂即甲醛、戊 16 二醛和丙稀醛接近于达到上述要求。 [4] 为了更好地把组织中各种成分尽量保存好，尽量好给予显示出来，就决不能千篇一律地使用一种固定液 ，而必须认真地深入研究各种固定液的性能和使用方法。 例如：丙酮，它对组织有明显的皱缩，硬化作用，平常它是决不会被用来作固定液的，用它不但太浪费，造价太高，而且也使切片较为困难，但是，对于某些酶的研究，狂犬病脑组织的固定，某些细胞的培养等。 最好的固定液还是丙酮。 因为如果使用福尔马林固定液、石蜡切片显示酸碱磷酸酶就显示不好，狂犬病病毒的包函体就会消失掉，又如醋酸，它对胶原纤维等有膨胀的作用。 由于各种固定液对不同的组织有不同的作用，因此许多专家将根据各种固定液的优缺点，配制出许多混合液的方法来，给组织的良好固定起到 了非常积极的作用。 但是，值得指出的是并非所有的固定液都不是十全十美的，例如，酒精、甲醛、醋酸固定液，对组织固定很好，组织中各物质的染色也十分清晰，但对固定脱水盒为铜质的组织时，效果就不好，原因是醋酸跟酮可发生反应，产生醋酸铜，沉淀于组织中，可造成对抗原的损害，对于免疫组织化学的显示，经实验证明：可呈弱阳性乃至。