科主任工作手册5分

科主任工作手册5分内容摘要：

4 小时内完成或无手术者签字 单项否决 12 (2)包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、 手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 非手术者或 第一助手 书写手术记录 5 分 /次 缺项或不规范 分 /项 (3)使用 人体植入物 者病历中应有所使用产品的 合格证（识别码）。 缺 识别码 3 分 /次 13． 术 后首次病程记录 (1)由 参加手术的医师在患者术后即时完成。 缺术后病程记录 2 分 /次 (2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项 、手术医师签字 等。 缺项或不规范 分 /项 记录 术后应连续 3 天记录病程（至少有 1 次手术者查房记录）。 缺 1 次病程记录或无手术者查房记录 2 分 /次 访视记录 (1)由麻醉医师 术前完成。 缺 麻醉术前访视记录 2 分 /次 (2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式 、 拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的 问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 缺项或不规范 分 /项 (1)由 麻醉医师 完成。 无麻醉记录 单项否决 (2)内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 缺项或不规范 分 /项 17． 麻醉术后访视记录 (1)由麻醉医师术后 完成。 缺 麻醉术 后 访视记录 2 分 /次 (2)包括姓名、性别、年龄、 科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 缺项或不规范 分 /项 18． 手术安全核查记录 (1)由手术医师、麻醉医师 、病房护士和 巡回护士 四 方 共同在患者 麻醉实施前、手术开始前、 离 开手术 室前 和到达病房期间进行 核对、确认并签字， 缺 手术安全核查记录 单项否决 (2)核查患者 身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的 患者 还应对血型、用血量进行核对。 缺一方核查签名 \核查项 目不全 或 记录 不规范 分 /项 13 19．出院 (死亡记录 )、 死亡病例讨论记录 (1)出院（ 死亡 ）记录在患者出院（死亡） 后 24小时内完成。 死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。 缺出院（ 死亡 ）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 单项否决 (2)出院（死亡）记录 内容包括入院日期、 出院（ 死亡 ） 时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院（ 死亡 ） 诊断 、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。 缺项或不规范 分 /项 (3)出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。 有缺陷 12 分 (4)住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范 1 分 (5)死亡病例讨论记录由 科主任或具有副 高 以上 医师 主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 分析讨论不够 1 分 记录不规范或缺陷 1 分 四、知情同意书： 2 分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 知情同意书 （ 1）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。 上述医疗活动后，缺患方签名的知情同意书 单项否决 （ 2）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等。 缺项或内容不全面、书写不规范 1 分 /项 五、医嘱、辅助检查报告单及体温单： 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 1．医嘱单 （ 1） 医嘱内容应当准确、清楚 、规范 ，每项医嘱应当只包含一个内容， 禁止有非医嘱内容。 一处不符合要求，检查时按累计次数扣分 分 /处 （ 2）每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。 有医师、护士签名。 （ 3） 需取消 医嘱 时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。 2．辅助检查 报告单 （ 1）辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏。 粘贴规范。 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单 1 分 /张 （ 2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有 报告 单原件或复印 件。 缺少一张报告单 分 （ 3）已输血病例应有输血前检查项目 (血常规、肝功、血型、肝炎项目、 HIV抗体、梅毒抗体 )。 未完成相关检查项目及无拒绝医学检查知情同意书 分 /项 （ 4）手术病例手术前完成常规 辅助检查项目（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、 心电图 、胸片、 B超等）和术前四项 [肝炎项目两项 (乙肝、丙肝 )、 HIV 抗体、梅毒抗体 ]。 （ 5）每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。 报告单项目不全或内容不规范 分 /张 14 六、病案首页 3 分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 各项目填写完整、正确、规范。 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 3 分 其他项目未填写或错误或不规范 分 /处 住院病历环节质量 — 5 分 科室： 病历号： 主管医师： 检查日期： 年 月 日 病历内容 分值 扣分 扣分理由 （一）书写基本原则和要求 （二）入院记录 （三）病程记录 首次病程记录 3 上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） 1 一般病程记录 [包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结 1 围手术期记 录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） （四）知情同意书 （五）医嘱、辅助检查报告单 其他问题： 本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》制定。 2．本标准适用于泰安市中心医院环节病历质量评价。 3．对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 4．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 5．对病历中严重不符合规范 ,而本表未能涉及的 ,可说明理由直接扣分。 6. 本表解释权归医疗质量管理科。 15 住院病历终末质量 — 5 分 病历内容 分值 扣分 扣分理由 （一）书写基本原则和要求 （二）入院记录 （三）病程记录 首次病程记录 上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师 日常查房记录） 一般病程记录 [包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结 1 围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） 1 出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录） 1 （四）知情同意书 （五）医嘱、辅助检查报告单 （六）病案首页 注： 1. 本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》制定。 2．本评分表适用于泰安市中心医院终末病历质量评价。 3．对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 4．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 5．对病历中严重不符合规范 ,而本表未能涉及的 ,可说明理由直接扣分。 6. 本表解释权归医疗质量管理科。 16 辅助检查 — 5 分 检查 项目 检查内 容 分值 扣分 缺陷 新入院患者检查 入院患者在三天内应有血常规、尿常规、大便常规、 生化全套、乙肝三对结果。 缺一项且无拒检同意书扣 分，缺一项医嘱扣 分，有医嘱无报告单且病程无记录扣 2 分。 1 手术患者检查 手术患者术前须做术前四项、凝血系统检查。 缺一项且无拒检同意书扣 分。 缺一项医嘱扣 分，有医嘱无报告单且病程无记录扣 分。 1 异常结果处理 辅助检查结果出现异常，须有处理措施并在病程中记录，患者在出院前须做复查。 每一项异常结果无处理措施扣 分，未在病程中记录 扣 分，出院前未复查且无拒检同意书扣 分。 1 细菌 检查 所有怀疑细菌感染性疾病均应做相应的细菌培养，住院患者连续发热两天 ℃必须做血培养。 未做培养且无拒检同意书扣 分，缺一项医嘱扣 分，有医嘱无报告单且病程无记录扣 分。 1 备血 检查 凡手术科室患者，中等（含）以上手术术前必须备血，至少提前一天交输血科备血（急症病例除外）。 无医嘱扣 分，无报告单扣 1 分。 1 其它问题： 说明： 本评分表依据上级部门有关规定制定。 对查房评价过 程中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 本表解释权归医疗质量管理科。 17 抗菌药物合理应用质量 — 5分 科 室 病历号 责任医师 入院时间 入院诊断 手术时间 抗菌药物名称 手术类别 清洁 (I类 )手术□ 清洁一污染（ II类）手术□ 污染（ III类）手术□ 考评项目 非手术类分值 手术类 分值 扣分 扣分理由 I类 II类 III类 药 物 选 择 用药指征明确 执行分级原则 治疗是否符合首选 是否重复用药 是否换药频繁 疗程是否符合规定 I类 手术 给药时间 手术时间 2小时术前 小时内或麻醉开始时一次给药；手术时间 3 小时或失血量 1500ml，可术中给第 2 剂。 总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况如高龄或免疫缺陷者异物植入手术，高龄或免疫缺陷者做颅内、心脏、眼内 手术，可延长至 48小时。 II类 手术 给药时间 手术时预防用药时间为 24 小时，高龄或免疫缺陷者必要时延长至 48 小时。 III类手术 给药时间 可依据患者情况酌量延长，一般不超过 3 天，高龄或免疫缺陷者可延长至 5 天。 联 合 用 药 ①病原体不明严重感染。 ②单一药物不能有效控制混合感染、严重感染或耐药菌株感染，特别是医院感染。 ③联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。 要求：①微生物培养报告。 ②副高以上 医师的 查房 记录。 18 应用二、三线 抗菌药物 使用 二线、三线 抗菌药物要严格掌握适应证，是否 有药敏 结果 ，只有主诊组长和科主任方可开具该类药物， 且在病程中有分析记录。 紧急情况下需越级使用的，处方量不得超过 1 日用量，并做好相关病历记录。 超期应用抗菌药物 一般性应用抗菌药物，时间不能超过七天。 确需延长的，是否符合 有 两个 依据 ：①微生物培养报告。 ②副高以上 医师的 查房 记录。 应用抗菌药物超过十日的，是否有针对性检查和查房记录。 病程记录 对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有主治以上查房分析记录。 其它情况 科室签名： 说明： 紧急情况下，医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1d用量并在病程记录中说明原因。