盐池县人民医院全面医疗质量控制实施方案

盐池县人民医院全面医疗质量控制实施方案内容摘要：

更新培训内容 ④无开展新技术新业务工作培训 ⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 1 二 医 疗 规 范 （ 8） 5 “临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规” 指导临床工作。 患者收入住院治疗应有标准或规范 ①缺“临床诊疗指南” ②未落实“临床诊疗指南” ③缺“医疗护理操作常规” ④未落实“医疗护理操作常规” ⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 ①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 2 的规范，有合理使用 血液与血液制品的督查记录及处理措施 ①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 1 15 项 目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 三 医 疗 安 全 （ 20） 8 《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨 论 ①科室人员对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣 1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行 ①未按流程要 求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣 ③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 2 1 1 2 疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ①缺“危重患者管理制度 ②危 重患者抢救未进行全科讨论 ③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣 1 2 “新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” ①缺“新技术新业务准入管理制度” ②缺“新开展有创操作报批制度” ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣 1 2 ，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 ① 对告知内容不了解，每人次 扣 ②未落实告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重患者的权益 16 项 目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 四 病 种 质 量 控 制 （ 30） 3 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前 5 位住院病种，重点考核： 诊断。 入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员 ①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣 ②缺鉴别诊断内容，每例次扣 ③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每 例次扣 1 1 1 5。 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。 对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序 ① 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背 1次扣 ②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背 1次扣 ③诊疗方案中缺避免并发症的内容 ④ 病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 ⑤对诊疗 计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录 1 1 1 1 1 6 （适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（ CT， MRI，彩超等）与诊治工作要相关。 有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜 ①医技科室检查项目（ CT， MRI，彩超等）与诊治工作不相关 ②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 ③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 2 2 2 6 ，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。 细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。 如发生不良反应要按制度规定及时上报 ①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结 果的支持 ②药物过敏无记载 ③对药物不良反应和安全评估无处置意见 ④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录 ⑤同类药物重复应用 ⑥应用与本病诊治无关的药物 ⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 1 1 1 1 1 8 应能力。 制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。 有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位 ①缺科室处理急危重症患者应急预案 ②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉 ③ 未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 ④缺抢救设备操作规程 ⑤ 科室人员不能熟练操作相关抢救设备 ⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 1 1 1 2 1 2。 有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。 有与院外先进水平比较的诊治项目 ①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死 亡率） ②无与院外先进水平比较的诊治项目 1 1 17 项 目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 五 医 疗 核 心 制 度 （ 30） 8 ：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。 注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密 ①查房次数不足 ②查房准备工作不充分 ③查房形式不规范 ④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范 ⑤查房内容未能结合本学科当前进展 ⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 ⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 1 1 1 1 1 7 ：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。 首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 ①未执行“首诊医师负责制” ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象 ③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每 人次扣 1分 ④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 2 1 2 1 1 4 ：应在患者死亡 1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中 ①死亡病例未讨论 ②讨。