疼痛手册(1)

疼痛手册(1)内容摘要：

估法 是一种简单、有效，疼痛强度最低限度地参与的测量方法。 它已广泛地用于临床和研究工作中，可获得疼痛的快速指标，并设计了数量值。 VAS 通常采用 10cm 长的直线，两端分别标有“无疼痛”（ 0）和“最严重的疼痛”（ 10）（或类似的词语描述语） ，病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度。 从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。 描述性评估 法 是另一种评价疼痛强度和变化的 方法，该方法是采用形容词来描述疼痛的强度，因此每个形 容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。 这样，病人的 疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平的形容词所代表的数字。 数字评估法 要求病人用 0 到 10 这 11 个点来描述疼痛的强度。 0 表示无疼痛，疼痛较强时增加点数， 10 表示最剧烈的疼痛。 这 是临床上最简单最常使用的测量主观疼痛的方法，容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠。 脸谱法是指采用带有不同面孔表情的脸谱以代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的脸谱。 脸谱法简单直观，主要适用于 3 岁及以上的患者。 疼痛护理 委员会 18 三．行为疼痛评估量表： 对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评估。 行为疼痛评估量表的 适用 对象为 无法自我报告疼痛的患者 ，如老年痴呆患者、处于镇静状态的患者、进行气管插管的患者。 它包括 5 个子项目，每个项目的得分在 02 分之间。 计算 5 个子项目的得分之和即为病人的疼痛评分，在 0 至 10 分之间。 行为疼痛评估量表 ： 0 1 2 各子项得 分 总分 脸部 肌肉amp。 表情 脸部肌肉放松 脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲 经常 或 一 直 皱眉，紧咬牙床 休息 安静，表情安详，肢体活动正常 偶然有些休息不好， 并改变体位 经常 休息不好，频繁 改变体位，如改变 四肢和头部体位 肌紧张 正常肌肉张力，肌肉放松 肌张力增加，手指或脚趾屈曲 肌肉僵硬 发声 无异常发声 偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声 频繁 地 或持续 地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声 安抚 满足的，放松的 通过谈话、分散注意力得到了安抚 很 难 通过抚摸、谈话得到安抚 • 使用行为疼痛量表时的 注意事项： 1. 在病人具有自我报告能力时，使用病人自我报告的疼痛评估工具。 2. 病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解，能更准确地评估病人的疼痛状况。 3. 当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生实验性地应用一些止痛药物。 4. 特殊 :评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。 疼痛护理 委员会 19 镇静评估 呼吸抑制是阿片药物 PCA 疗法最严重的并发症，可 引起 心跳骤停、大脑缺氧和死亡的发生。 阿 片药物镇痛疗法在普通病房实施时，其安全性很大程度依赖于医务人员 监测病情的频度和发生意外时是否及时处理。 然而 普通病区不像麻醉科、术后恢复室和监护室有足够的人力和仪器设备进行病情监测，是实施阿片药物镇痛疗法的薄弱环节。 当 外科病区患者发生呼吸心跳停止时，未及时得到急救的 概率，是监护室等密切病情监测部门的 2 倍。 因而，随着 PCA 疗法在外科 病区的广泛开展，如何早期发现患者的呼吸抑制并及时进行处理，是 外科病区护士面临的一项严峻挑战。 一． 规律、定期地评估镇静反应程度是早期监测呼吸抑制的根本措施。 过度镇静是阿片药物镇痛疗法最常见和棘手的副反应之一 ， PCA 疗法中过度镇静发生率 可达 5%。 由于阿片药物引发呼吸抑制的剂量要高于其引发镇静反应的剂量 ， 镇静程度的逐渐加深通常是患者发生呼吸抑制的前奏 和 早期敏感指标。 据此，有专家提出，对于阿片药物镇痛疗法的患者，镇静反应程度应被作为“第六项生命体 征”来评估。 美国疼痛护理学会 （ American Society for Pain Management Nursing, ASPMN） 、 药物安全处方协会（ Institute for Safe Medication Practices， ISMP）等 机构都建议，持续规律地评估镇静反应程度是预防患者发生过度镇静和呼吸抑制的关键因素。 美国麻醉医师学会 (American Society of Anesthesiologists， ASA)也建议对接受阿片药物 EA 疗法的患者进行意识水平的监测。 血二氧化碳分压值监测、胸壁 起伏 幅度、呼末二氧化碳量 、 呼出气体量 监测等方法或由于难以在临床常规开展，或由于 假报警频繁发生，临床实用性不大 ，难以替代 LOS 评估。 由于 呼吸频率与氧饱和度之间缺乏关联性 ，以及 低氧血症往往是患者出现通气不足的晚期症状 ，氧饱 和度监测 也 不能作为 LOS 评估 的替代。 只有 规律、持续地 进行 LOS 评估 才 是临床早期监测呼吸抑制的根本措施 和 关键。 2020 年对美国 64 家医院的调查显示，除外 1 家医院，其余 63 家医院均使用统一工具 对 PCIA、 EA 患者 进行 LOS 评估。 遍及欧洲的一项调查也显示， 82%治疗急性疼痛的医疗机构常规 开展 LOS 评 估。 由此可见，在许多国家对 PCA 疗法患者进疼痛护理 委员会 20 行 LOS 评估较普及而常规。 护士在预防呼吸抑制发生中起着主要的作用。 二．医院应选择恰当的 LOS 评估工具、建立完善的评估制度以提高阿片药物 PCA疗法的安全性。 为了提高阿片药物 PCA 疗法的安全性，医院应选择恰当、统一的 LOS 评估工具、建立完善的评估制度。 首先， 选择恰当的 LOS 评估 工具是关键 ：①应 选择简单易用、便于医疗团队成员之间清晰交流、且用数字表示 变化的 工具。 ②应选择专门为阿片药物镇痛疗法设计的工具。 避免选择为评估医疗操作过程中、处于气管插管状态及危重患者的镇静程 度而设计的工具，如 Ramsay 或 Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)法；因为这些评估法包含着对躁动、焦虑的评估，而这些症状并不是阿片药物引发的镇静反应程度发生进展的指标，应用它们会使评估变得过于复杂。 反之，为阿片药物镇痛疗法而设计的 LOS 评估工具 内容简单，也不适用于气管插管等患者的评估。 因而医院应针对 不同的 治疗场景选择恰当的评估工具。 ③应选择有助于护士作出 护理决策， 以提高医疗实践安全性的工具。 其次， 对接受阿片药物镇痛疗法的患者， LOS 监测需要持续 规律地 进行。 由于 患者最容易在 初始 治疗的 24 小时内发生呼吸抑制 ，常规情况下在 该时间段 内应评估 LOS q12h， 24 小时后对病情平稳的患者评估 LOS q4h。 评估睡眠中的患者时，尽量避免给予过大的声音或其他刺激，因为 在较大刺激下患者可短暂表现为镇静反应 程度 好转及呼吸次数增加 ，从而掩盖病情。 因而 在 评估 睡眠中的患者时， 往往并不需要将其完全唤醒。 如在晚间测量生命体征或巡视病房时，轻声呼唤患者姓名 ， 并 观察其反应。 若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸的频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常入睡状态（ LOS 1S）。 但若护士不能很好地鉴别出 患者是处于正常睡眠状态抑或过度镇静，应尝试唤醒患者。 三．确定高危患者、 制定适当的镇痛方案和及时针对异常情况采取护理对策 也是预防患者发生呼吸抑制的 重要措施。 ISMP 指出，对接受阿片药物镇痛疗法的患者，通过确定高危患者、制定 恰当 的镇痛方案、密切监测镇静 反应 程度和呼吸状况，绝大多数情况下呼吸抑制可以得到预防。 接受阿片药物镇痛疗法的患者发生过度镇静的概率和严重程度受到很多因疼痛护理 委员会 21 素影响，高危因素如下：初次接受阿片药物治疗的患者、同时应用其他能产生镇静 催眠 效应的药物（如苯二氮唑类、抗组胺药物、中枢性止吐药、肌 松药）、 老年 （ 65 岁）、肥胖、合并睡眠呼吸暂停、合并肾脏疾病、慢性阻塞性肺部疾病、肝脏疾病和心功能受损、处于术后 24 h 内等。 此外，由于疼痛会刺激呼吸，患者在经受一段时间剧烈疼痛后，随着疼痛被控制好，发生过度镇静和呼吸抑制的概率可能会上升。 对 PCA 疗法的患者，护士需 个体化地评估 其是否存在上述易于发生过度镇静的因素；并基于分析结果，协助医生帮助病人制定合适的镇痛方案，如对高危患者减少阿片药物用量 ；必要时加强病情观察的频度。 此外，护士在评估过程中若发现患者 LOS 呈逐渐加深趋势，要及时联系医生调整镇痛方案，如 采取停止阿片药物持续输注、 降低阿片药物 用量，延长给药间隔时间等措施。 对于 LOS 1S、 3 患者，需同时评估呼吸状态， 通过观察患者胸廓的起伏来评估呼吸频率、深度和节律，并注意有无 打鼾。 将当前的呼吸频率 和先前的评估结果进行比较，并注意变化趋势。 当患者 LOS≥ 呼吸频率8 次 /分、呼吸过浅或有呼吸暂停发生，应紧急联系医生， 采取进一步密切病情监测、遵医嘱 停 PCA 或减少阿片药物给药量、延长给药间期、停用其他具有镇静作用的药物、吸氧等措施，并准备纳洛酮 （用生理盐水稀释至 10ml 备用）[8]。 当患者进 展到 LOS3，需在 LOS2 处理措施的基础上采取开放气道等急救措施，并 遵 医嘱缓慢静脉推注纳洛酮进行拮抗，必要时反复多次给 药。 再者 ，护士在 病情监测 过程中，需 将阿片药物引发的镇静反应与其他 并发症（如肺栓塞、中风、阿片药物毒性反应）相鉴别。 快速 神经系统检查 （ 包括瞳孔检查 ） 有助于护士初步鉴别病因。 综上所述，对接受阿片药 物镇痛疗法的患者， 护士 通过规律持续地监测 LOS和呼吸状况、个体化地进行高危因素分析、协助医生制定恰当的镇痛方案及根据患者病情 及时调整 镇痛方案，有助于预防呼吸抑制的发生。 当患者发生了过度镇静和呼吸抑制 时，护士需及时 针对异常情况采取护理对策 ，避免患者病情进一步恶化。 疼痛护理 委员会 22 病人自控镇痛 一、背景知识和患者健康教育 病人自控镇痛技术（ Patient Controlled Analgesia， PCA） 是指借助电子镇痛泵，允许患者根据其疼痛情况，自行给予预先设定剂量的止痛药物的方法。 在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度（ MEAC），依据这一概念，一旦阿片类药物浓度大于 MEAC，就可以产生有效的镇痛作用，小于 MEAC 时则相反，病人会感觉疼痛。 当采用 PCA 时，每当阿片类药物的血药浓 度小于 MEAC 时，病人即可自行给药进行镇痛。 PCA 给药系统可有效地减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量。 此外， PCA 还可以避免意识不清的病人用药过量，比较安全。 使用 PCA 镇痛成功的关键首先取决于选择适宜的病人。 不适合使用 PCA 镇痛者包括：年纪过大或过小、精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受 PCA 的病人。 此外，还应在术前告知病人 PCA 的使用方法及注意事项。 病人应该清楚自己在镇痛治疗中所起的积极作用（包括如实汇报疼痛情况及自主给药），应消除对使用阿片类药物的恐慌及错误概念。 PCA的 宣教是个连续的过程， 要 术前、 术后恢复期、病房多部门进行连续的宣教。 为了保证病人的安全及提高术后镇痛的质量，要确保病人明白： ① 疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。 ② 强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”的原因是：为了病人安全（防止出现过度镇静和呼吸抑制）。 ③ 请不要在不痛时每隔５分钟按压给药按钮。 ④ 如果活动时疼痛，请在活动前 5分钟按压给药按钮。 ⑤ 如果病人出现嗜睡，请告诉护士。 二、 PCA 技术参数 电子镇痛泵（又称 PCA 泵 )：是一种内含微电脑芯片的输液泵。 医生预先将给药程序设置 在其中。 PCA 的技术参数包括负荷剂量 (loading dose)、单次给药剂量 (bolus)、锁定时间 (lockout time)、最大给药剂量 (maximal dose)、以及连续背景输注给药 (basal infusion or background infusion)等。 具体定义如疼痛护理 委员会 23 下： ①单次给药剂量 (Bolus Dose) ：每次按压 PCA 泵所给的镇痛药剂量。 ②锁定时间 (lockout time)：该时间段内 PCA 装置对再次给药指令不作反应。 即使病人频繁按压给药按钮，镇痛泵也不会频繁给药。 这是镇痛泵的第 一道安全保护装置。 ③最大给药剂量 (maximal dose): PCA 装置在单位时间内的给药剂量限定参数。 可以设定 1 小时 (1h limit)或 4 小时限量 (4h limit)。 这是镇痛泵的第二道安全保护装置。 ④持续背景输注给药 (background infusion):镇痛泵以一恒定的速度持续输注药物。 ⑤药液浓度（ concentration）：镇痛泵输注的止痛药液浓度。 三．应用 PCA 时观察和记录的内容 1．根据医嘱核对镇痛泵内设置的参数 和镇痛药物的名称、浓度、剂量等内容，并在《急性疼痛记录单》上记录。 2． 观察并记。