某某市医疗保险系统工程解决方案

某某市医疗保险系统工程解决方案内容摘要：

............................................................................. 136 （四）技术支持及服务承诺 ......................................................................................... 137 八．特别说明 ..................................................................................................................... 138 （一）本公司对项目的了解 ......................................................................................... 138 （二）本地区 IT 行业经验 ........................................................................................... 139 （三）公司在医保行业的经营思路 .............................................................................. 140 （四）为本地开发商呼吁 ............................................................................................ 141 九．系统展望 ..................................................................................................................... 142 十．公司简况 ..................................................................................................................... 144 （一）公司简介 .......................................................................................................... 144 （二）投标单位财务状况 ............................................................................................ 145 （三）技术能力 .......................................................................................................... 145 （四）公司典型工程实例和相关经验 ........................................................................... 147 （注：上述实例截止到 2020年 10月） .............................................................................. 150 十一． 结束语 ..................................................................................................................... 151 附件： ............................................................................................................................... 152 桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 4 前 言  医疗保险改革的背景 40 多年来，原有经济体制下实行的公费医疗和劳保医疗对保障国家工作人员和职工的身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了 重要作用，功不可没。 但是随着社会主义市场经济的发展和体制改革的深化，这种以基本免费为特征的医疗保障制度，在管理体制和运行机制方面的问题日益反映出它的缺陷。  缺乏共同负担医疗费的机制  缺乏医疗费用的制约机制  缺乏分散风险的机制  医疗管理存在诸如管理机构不健全、法律规章制度不完善、管理政出多门，管理效率低下等问题  医疗质量和医疗服务差 随着社会主义市场经济体制的逐步建立，这种制度越来越不适应形势的发展，暴露出严重弊端，已到了难以为继、非改不可的时候了。 因此医疗保险（以下简称“ 医保” ）制度是否完善，在一定程度上是 社会经济制度是否成熟的标志，它具有社会经济稳定器与减震器的功能，因此随着社会的进步和生产力的发展，随着社会文明和人的整体素质的提高，社会医保水平必将不断提高。 桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 5  医保改革的发展过程 1988 年 3 月，根据国务院领导同志的指示，成立了由卫生部牵头的医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究、反复论证的基础上，起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》，提出我国职工医疗制度的改革方向、试点方案和过渡方案。 1989 年 3 月，国务院正式批准，在四平、丹东、黄石、株洲作为医保制度改革试点；深圳、海南进行社会保障综合改革试点。 1993 年 11 月，中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出，城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合；建立统一的社会保障管理机构，社会保障行政管理和社会保险基金经营分开，建立由政府有关部门和社会公众代表参加的社会保险基金监督组织。 1994 年 1 月，国务院总理办公会会议专题研究了医疗制度改革问题，进一步明确提出了“社会统筹与个人帐户相结合”的医保模式是我国医保制度改革的方向。 1994 年 4 月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁发了《关于职工医疗制度改 革的试点意见》，根据“试点意见”，国务院选定江苏省镇江市和江西省九江市为职工医疗保障制度改革试点城市。 1996 年 5 月，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见。 全国有 29 个省、市、自治区的 58 个城市申请参加试点，其中已有 40 个城市医改方案开始运行。 到 1997 年桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 6 末， 1300 万职工参加了大病医疗费用社会统筹， 103 万离退休人员参加了医疗费用统筹。 1998 年 12 月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了我国医疗保险体制改革的基本思路和建立基本医疗保险制度的 原则，奠定了将来统一全国城镇职工基本医疗保险制度的基础。  桂林医保现状 桂林市医疗改革领导小组和办公室成立于 1997 年，在随后的时间里，通过对全市大部分参保企业、参保人员、医疗机构的调研，获得了宝贵的基础资料。 桂林市医改办近三年的努力已先后完成了参保单位及人员、定点机构的调查和各项医保配套政策的制定和各级报批等工作。 同时，医改办信息技术负责人员在两年的时间里考察了全国主要医改试点城市的医保系统建设和具体实现模式，分析对比了几十家系统开发商提供的方案和选型，为下一步全面推行医疗改革制度作好了 充分的准备。 目前，桂林市医疗保险信息系统（以下简称桂林医保系统）范围包括市内五城区，应参加保险的人员约 23 万，参保单位近 2 千家，涉及的一级以上医疗机构 20 家左右，以及定点药店、门诊部及各类医务室200 余家，医疗从业人员数千人。 桂林医保系统的日常业务规模包括约23 万人的动态信息管理、保险费用缴纳及个人医疗 IC 卡的发放，日均1 万多人次的门诊和年均 6 万人次的住院数据录入、信息的处理加工、医疗费用的审核和结算、基金收支的实时监控、预测分析等。 桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 7 桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 8 一．系统建设 （一）系统建设目标 桂林医疗保 险管理信息系统（以下简称“桂林医保系统”）是用于桂林市职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。 系统主要包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供信息查询服务。 系统建设的目标是： (1) 通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化； (2) 通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用的增长，减少医疗资源浪费提供支持； (3) 在地级以上城市建 立资源中心数据库，通过网络扫描等方式对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。 （二）系统建设原则 根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针，提高以医疗保险业务质量为核心，按照社会保险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。 桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 9 1．统一规划原则 在建设的初期怎样根据本地区的实际需求合理地确定投资规模；根据医疗保险的基本业务如何合理构建医疗保险的职能部门、规范医疗保险业 务；在技术实现上如何确定合理的技术方案、技术路线及实施规划是医疗保险信息化建设过程中最为关键的一步。 统一规划对降低投资风险、减少重复投资、保证医疗保险信息化建设的顺利实施具有极其重要的意义。 在医疗保险信息化建设进行统一的规划时应注意以下问题： （ 1） 统一规划区域的合理确定 统一规划区域的确定是指在进行统筹规划时如何合理确定医疗保险信息化建设的区域范围。 合理确定规划区域主要应考虑资金筹集、业务管理和宏规控制三方面因素。 资金筹集是进行医疗保险信息化建设首先应解决的问题，合理确定规划区域的大小对解决 医疗保险信息化建设的资金筹集问题是非常重要的。 从资金筹集的角度看，规划的区域应大一些好，因为规划区域大，在规划区域中有几个甚至十几个医疗保险统筹地区，相对于规划区域小来讲，必将参保人数多，保险费收入大，这样有利于吸引投资者，容易解决医疗保险信息化建设的资金问题。 从医疗保险的业务管理上看，各医疗保险统筹地区的业务管理部门是当地的劳动保障部门，在国家关于医疗保险原则政策框架下，各统筹桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 10 地区可以根据当地的具体情况制定具体的医疗保险政策。 从这一点看，统一规划的范围可能是统筹地区。 从宏观决策和管理上看，规划区域大一 些，数据的准确性更高，对于制定政策，加强国家对医疗保险的管理有利。 综合考虑资金筹集、业务管理和宏观控制三方面的因素，并考虑统筹地区的参保人数，一般讲，当医疗保险统筹地区参保人数较多时规划区域可以是医疗保险统筹地区；当医疗保险统筹地区参保人数较少时，可以由多个统筹地区联合规划或由省级劳动保障部门对所辖的医疗保险统筹地区进行统一规划。 （ 2） 可行性论证要充分 医疗保险工作起步相对较晚，业务管理尚不规范，政策、组织机构、业务流程的调整不可避免，计算机技术也在不断发展，因此，在进行统一规划中，对信息化建设的总体 方案、技术的可行性、投资规模等要进行充分的论证。 在总体方案的论证中必须对本地区资金能力、医疗保险信息化的具体需求进行充分分析、确定合理的技术方案，投资规划和阶段性目标；要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算，对系统的运行费用。