新编临床技术操作规范消化内镜分册

新编临床技术操作规范消化内镜分册内容摘要：

向插人，易进人胰管。 可采取如下措施：①用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功，②导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；③副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰 管造影又有极强适应证，如怀疑胰分裂症，可用专用导管行副乳头插管；④细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入粘膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；⑤针状刀顶切开，若插管十分困难，而又有极强的 FRCP 适应证。 可用针状刀行预切开。 是一种进人胆管或胰管的有效途径。 但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。 7，特珠情况下括于①胃切除后：在胃毕氏 I 式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧一般插管没有困难。 但胃毕氏 II 式吻合术后，因解剖位置的变化， ERCP 成功率仅 50%左右， 可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的 2~5 点钟位置寻找输人祥，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头。 X 线监视下可见内镜走行与正常相反。 插管时，内镜与乳头稍有距离便于掌握方向，也可借助导丝插管；②乳头成形术后：胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用带气囊导管造影，遥免因开口过大致造形剂外漏、胆管显影不佳的缺点；③乳头部病变：正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血形响插管视野；④乳头旁憩室：乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳 头系带寻找开口。 若乳头位于憩室内，则插管有一定困难 插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹部平片，以作对照，排除伪影。 确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释 (15%泛影葡胺 )造影剂，推注速度 ~为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变(结石 )。 造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需 2~5m1，胆总管及肝管约需 10~20ml，充盈胆囊则需 50~80m1，若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量 大，致胆管内压力过高，引起败血症。 在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常 1~2 min 排空，故胰管尾部充盈后应立即级片，报片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡且胆管及其病灶，造影剂在血胆道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在 x 线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显形后即可摄片。 有时虽未充满，但病变显示最清楚。 也应即时拍片，为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为含仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊，对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。 退出内镜时，应边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽盆抽吸干净，退出内镜，按照病灶部位可转动体位使病灶显示清楚再行摄片。 【注意事项】 FRCP 适应证与禁忌证。 2. ERCP 目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检查不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插管造影，否则会降低 FRCP 成功率。 ，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。 13 ，可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影， 除非有 ERCP 极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。 ，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。 ，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。 ，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂注入粘膜下，导致乳头水肿，影响进一步检查及治疗。 ，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧 饱和度、心率及血压的监测。 (1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素 2d。 (2)术后禁食 ld。 (3)术后 3h、 24h 常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。 (4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。 (5)禁食期间常规补液。 【并发症】 诊断性 FRCP 并发症总发生率为 ~%，手术死亡率为 %~%. 表现为单纯性血清淀粉 酶升高，是 ERCP 最常见的并发症之一，高淀粉酶血症上可表现为单纯性泻粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为 20%~75%。 同时出现上腹痛及上腹部压痛，则为 ERCP 后胰腺炎，发生率为 %~%，多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。 发生率为 %~%，表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症。 发生率为 %，一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头时，一旦发生应采取外科手术处理。 发生率 %，诊断性 ERCP 发生率较低，见于因患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门粘膜撕裂者，也可发生于乳头切开后。 经内科治疗或内镜治疗多可痊愈。 药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。 超声内镜检查 超声内镜 (ultrasonic endascape)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，同时进行实时超声扫描，以获得消化道各层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的双重诊断性能。 【适应证】 ； ； ； ； 14 ； ； ； ； 、恶性病变。 【禁忌证】 (1)患者不合作； (2)怀疑有消化道穿孔； (3)急性憩室炎； (4)暴发性结肠炎； (1)食管严重 .狭窄； (2)心肺状况不佳。 【术前准备】 ；若检查大肠，同结肠镜检查。 2~3 人，术者操纵内镜，助手操作超声仪，术者必须翻练掌握一般消化道内镜的技术和内镜下逆行胰胆管造影术的操作要点，并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识。 ，调试所用的超声内镜系统。 【操作方法及程序】 探查方式 (1)直接接触法：将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后，直接接触消化道粘膜进行扫描。 (2)水囊法：经注水管道向探头外水囊注人 3~5m1 脱气水，使其接触消化道壁以显示壁的层次及消化道以外相应的器官，该法最常用。 根据需要调节注人水囊内的水量以适合不同病变的检查。 (3)水囊法 +脱气水充盈法 :超声胃镜插至检查部位后，先抽尽胃内空气，再注人脱气水3}0}5}OmI，使已充水的水囊浸泡在水中 .该法适于胃底、胃体中上部及胃邻近脏器的检查，持续注水时也可用于十二指肠病变的检查。 (1)观察消化道局部病变，可直接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶，进行超声扫描。 (2)观察消化道邻近脏器时，可将探头置于下述部位进行显示：①胰腺、胰头部 (十二指肠降部 )、胰体和尾部 (胃窦胃体后壁 )；②胆道下段 (十二指肠降部 )和中段 (胃窦部 )，③胆囊 (十二指肠壶腹或胃窦近幽门区 )；④肝右叶 (十二指肠、胃窦部 )、肝左叶（贲门部，胃体上部）；⑤脾脏（胃体上部）。 (3)不断改变探头的位置和方向可以获得不同切面的超声图像。 常用方法有：①调节内镜角度旋钮，改变探头的方向； ②通过插镜或拔镜调节探头的位置。 ③通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描，④改变患者的体位；⑤胃底和胃体部还可用内镜镜头倒转手法。 (4)超声图像的调节方法： ①检查任何部位均先用低倍圆图，发现病灶后再逐渐放大；②显示局部病灶可取放大半圆图；③频率切换，观察消化道或共邻近器官时选用 显示病灶实质回声较好； 12MHz 显示消化道壁或病灶的边界较好。 【并发症】 发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动思者体位所致，注水应少于 500ml， 15 术中变动体位前抽尽胃内注人水。 较少 发生，常因术中误吸胃内液体或注人水量过多所致。 、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。 急诊内镜检查 急诊内镜的时限，以上消化道出血为例，从发病后 12~72h 以内，均有报道。 目前认为发病后 48h 内进行内镜检查视为“急诊内镜”。 【适应证】 ； ； ； (ERBD)； 嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石； (ERPD)。 【禁忌证】 ，如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力衰竭； 、哮喘、呼吸衰竭； ，食管穿孔； ；。 【术前准备】 (1)电子内镜系列：为主要急诊内镜诊治工具。 根据适应证选择相应的内镜配件。 (2)其他重要设备和器材：血压计、心电图机等监护仪器， 氧气，气管插管，急救药品及常备药物，输液器等。 急诊内镜要求操作医师有熟练的技巧和一定的临床经验，其助手和护理人员应配合默契，故都应接受严格的专业培训。 进行急诊内镜检查和治疗前，必须向患者和 (或 )家属说明检查的目的、方法、时间及并发症，履行签字手续。 要解除患者的顾虑。 (1)生命体征：注意有无休克，如有皮肤苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏扪不清，收缩期血压低于 (100mmHg)，心率超过 100 次 /min， 血气分析 BE 在 7mmo1/L 以下；尿量减少 (25ml/h 以下 )，应迅速纠正休克，再进行内镜操作。 (2)详细收集病史，做必要的物理检查。 (3)常规辅助检查，包括生化检验、心电图检查、 X 线检查和超声检查等。 (1)上消化道急诊内镜检查一般不必洗胃，但有大量凝血块者，宜用去甲肾上腺素盐水300ml(48mg/dl)洗胃后再插入内镜。 肠镜检查前可用 500 ~ 1000ml 微温生理盐水灌肠。 但中 16 毒性巨结肠、肠梗阻、消化道穿孔者禁忌灌肠。 (2)拟进行高频 电凝操作时，要摘下患者手表和金属饰物。 (3)必要时进行生命体征监护，防止检查中胃内容物反流误吸，置胃管抽吸出胃液。 【操作方法及程序】 ，必要时可变换体位。 、细心，适当送气、送水，边观察边循腔进镜，勿暴力强行通过。 有消化道出血者，插镜中反射性呕吐可造成再出血。 尤其是食管静脉曲张和贲门撕裂症患者大量注气可引起出血。 腔内积血过多时，可通过活检钳孔道注人 100ml 生理盐水冲洗、吸出，变换体位，使血液移走，减少盲区。 有明显出血或新鲜血块者，更应边 冲洗边仔细观察。 特别警惕有无 Dieulafoy 溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。 病变被血痂覆盖时，应取生理盐水或过氧化氢冲洗，确认有无活动性出血。 ，胃肠皱褶明显，注意隐藏病灶。 ，内镜应常规到达十二指肠乳头，注意该部有无出血，以免漏诊胆道出血 (如胆囊炎后胆囊小动脉瘤破裂 )。 大肠镜检查一般 10min 可达回盲部，注意有无持续性出血，留意大肠血管性病变有一过性出血特点，对初诊病例要仔细观察，必要时重复检查 (如升结肠憩室出血 )。 急诊内镜止血方法，包括局部注射止血剂、硬化剂、结扎血管，凝固止血(微波、高频电凝、激光、射频等 )和钳夹止血等方法。 【注意事项】 术后除按内镜检查术常规处理外，有消化道出血者，要检查全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物，注意有无止血后再发出血，以便采取必要措施。 色素内镜检查 色素内镜是内镜下利用色素的一种检查方法。 普通内镜不易识别的消化道粘膜及某些脏器表面的性状，借助色素的作用，使之变得容易识别，容易诊断。 对普通内镜观察不到的粘膜的功能状态，也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接 观察和诊断。 色素必须符合无毒、无害、安全的要求。 色素的投入途径主要有两种：在内镜下直接喷洒的称直接法；经口服色素后，再进行内镜观察的称间接法。 【适应证】 所有能接受消化道普通内镜检查的病例，原则上均可进行色素内镜检查。 【禁忌证】 对碘过敏患者禁用碘染色。 尿素一酚红、尿素一麝香草酚染色由于产生高血氨的危险，肝硬化患者慎用。 极少数病例仍可能具有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史。 尤其是对染色剂有过敏反应者。 【术前准备】 同普通胃镜枪杳的前处置，要特别强调清除附着于粘膜 表面的粘液。 消化道是被覆粘液最多的脏器，如果不认真清除，喷洒色素后，着色的粘液必将妨碍内镜的观察。 通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其粘度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的粘液易于清洗。 17 【操作方法及程序】 (Lugol solution)。