康复科制度

康复科制度内容摘要：

论，技术操作水平和解决复杂、疑难技术问题的能力。 复杂安排落实本科的临床教学任务以及研究生、进修生等各级各类人员的培训工作。 指导全科结合临床开展科学研究工作。 督促科内有关人员对仪 器进行维修和保养工作。 组织、带领全科人员实现科室的年度工作计划，包括医教研、人才梯队培养及学科建设。 1负责全科设备和财产的监督保管和安全。 主任（副主任）医师职责 在科主任领导下，指导并参与全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作，或受科主任委托负责某一方面的工作。 按科室安排，参加病房、门诊工作、院内外会诊，并负有指导责任。 定期按时查房，每周 12 次，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救，组织疑难和死亡病例的讨论会诊。 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，并督促认真 贯彻执行各项规章制度、治疗和操作常规。 指导和担任各级各类教学任务。 运用国内外先进经验指导临床实践，不断开创新技术，提高康复医疗质量。 积极申请科研项目，负责主持该项目的相关工作，指导本科主治医师和住院医师结合临床开展科学研究工作。 如为硕士生或博士生导师，负责指导研究生、博士生的课题工作，包括立题、开题、工作指导、论文修改、论文答辩等。 副主任医师在主任医师指导下，参照主任医师职责执行。 主治医师职责 在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作，指导进修、住院、实习医师工作。 参加和帮助、指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，对分管住院病员按时每日查房一次。 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题时应及时处理，并向上级医师和科主任汇报。 做好康复组讨论会的主持人，每 12 周召集由住院医师、治疗师、护士参加的讨论会，根据对病员评定的结果具体制定或修改康复治疗的方案。 参加值班、会诊和完成一定的门诊工作量。 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出（转）院，出（转）科或各级 康复医疗机构的双向转诊、审签出（转）院病历。 认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，经常检查本病房的康复医疗和护理质量，严防差错事故。 组织本组医师在上级医师指导下学习与运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新疗法。 参与科室的有关科研项目，做好资料积累，撰写论文。 住院医师职责 在科主任领导下，在上级医师指导下分管病床、担任医疗工作并参加值班、抢救等工作。 按时完成对病员的诊疗工作并开写医嘱和检查执行情况。 住院病历或入院录应于病员入院后 24 小时内完成。 检查或修改实习医生的住院病 历、病程录、上级医师查房录、交接班记录、特殊操作和转院（科）录、出院小结等，在无实习医生时，由住院医师完成记录。 深入病房，对经管病员全面负责，每天至少上午、下午各查房一次，对危重病人应加强监护，积极抢救，并及时向主治医师汇报病员病情变化、诊断和治疗上的困难和问题。 下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病人，做好床旁交接班。 上级医师查房时，充分准备好查房资料，详细汇报病情和诊疗过程，请其他科会诊时应陪同诊视，及时认真记录并执行查房和会诊意见。 认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规， 亲自操作或在上级医师的指导下进行各种检查和治疗，或指导进修医师或实习医生进行各种所能胜任的检查和治疗，严防差错事故。 在上级医师指导下认真学习，运用国内外先进医学技术，参加科研工作，并进行经验总结。 在有教学任务的医院需参加临床教学，根据情况指导进修，实习医生工作，修改书写的文件。 完成一定量的门诊工作。 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对康复治疗、医疗护理工作的意见，做好病员的心理安抚。 热情接待病员家属，耐心解释病情。 主任（副主任）治疗师职责 在科主任领导下，参与完成科室的医 疗、教学、科研等各项工作并参与科室的部分管理工作。 督促认真执行各项规章制度和技术操作常规并指导各级治疗师开展康复治疗工作，特别是新技术、新方法的应用和开发。 积极参与康复组的讨论并督促讨论会所决定的康复治疗方案贯彻执行。 主管康复治疗师职责 在科主任领导下和上级治疗师的指导下，努力完成相关的医疗、教学和科研工作。 协助上级治疗师搞好治疗室管理，认真执行各项规章制度和技术常规，经常检查本治疗室的康复治疗质量，严防差错事故。 协助科主任或上级治疗师安排治疗师岗位轮转，并做好青年治疗师 的 培养工作。 在科主任领导或上级治疗师指导下负责本科康复仪器的安装。 保养和管理。 熟悉各项仪器的性能原理，定期进行仪器测试和检修，维持仪器运作正常以保证治疗质量。 在上级治疗师指导下，学习运用国内外先进经验和技术，积极开展技术革新，不断提高治疗质量。 康复治疗师（士）职责 在上级康复治疗师指导下遵医嘱进行各项康复治疗、评估工作，并做好康复治疗的登记、治疗记录和相关医疗文件书写。 严格按照各项操作常规进行康复治疗，遵守各项规章制度，严防差错事故。 指导实习治疗师进行工作。 熟悉掌握各种康 复治疗设备的基本理论。 基本知识和基本操作。 负责对有关康复设备进行简单维护和保养，如遇机器故障及时报修。 第四章 康复病例和治疗单书写常规 一、门诊病例 （一） 门诊病例 完整的门诊病史均应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊疗及治疗意见和医师签名。 撰写基本要求 （ 1）初诊病历 1）门诊病史撰写力求内容完整、重点突出、术语规范、文字清晰精炼。 2）病史：包括主诉、发病过程及功能障碍；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和相关康复治疗过程。 3）康复评定和体检：诊断存在的功能障碍予以相应的评定和体检。 4）辅助检查 5）诊断（包括功能障碍诊断）：应按主次排列。 6）康复目标 7）处理意见：包括下列内容之一或数项。 ①提出可进一步检查的项目 ②康复治疗处方及注意事项 ③随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议 ④其他医嘱 ⑤病休医嘱 8）医师签名：要求签署及处方权留迹相一致的全名。 （ 2）复诊病史 1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与出诊病史一 致。 2）同一疾病相隔 3 个月以上复诊者原则上按出诊患者处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3）一般复诊病史须写明下列之一或数项： ①上次康复治疗后，患者的症状、体征和病情变化情况（包括治疗后的不良反应）及疗效。 ②初诊时各种辅助检查检查结果的反馈（转录）。 ③对患者进行再评定，根据评定结果提出进一步的康复治疗措施。 二、住院病历 （一）一般病史要求按上海市卫生局转发的卫医政发（ 2020） 11 号关 于《病历书写基本规范》的文中要求执行和各医院医务处（科）的相应规定 （二）康复医学科病历应体现下列内容： 患者往往有躯体、精神、言语、社会四个方面的功能障碍或之一，因此康复病史应有相关功能障碍的描述和评定记录； 患者往往难于独立而需依赖他人，必要时支持他的配偶、家人或有关人员的情况有较详细的记录； 患者在生活中常需要借助轮椅、假肢等辅助用品，因而对这些用品用具使用情况也需加以记录 康复评定和辅助检查（可写入专科检查） 应制订阶段治疗计划（含近期远期目标） 近期目标是患者入院后 24 周 内的康复计划及达到的目标，部分变化较快的病情，可以根据具体情况增加评定次数，修改近期目标。 远期目标是康复治疗 3 个月后达到的目标。 6 注意事项 住院及治疗期间需要注意的问题。 三、治疗单（包括治疗师记录） （一）、治疗单（包括治疗师记录）由治疗师书写 （二）治疗记录包括（日期、项目、部位、剂量（理疗）、方法、时间、治疗反应、治疗者签名）、每 10 次一个疗效小结（康复评定）。 （三）推荐门诊基本病例及治疗师记录表在附录中 第五章 康复治疗质量控制要求 一、各项康复治疗质量控制基本要求 （一）训练场所宜光线充足，室内整洁，地面平整防滑，各种治疗仪器应保持性能完好，完好率 90%,安放有序。 （二）各治疗室的面积应该按照国家规定执行。 （三）按照卫生政发 ［ 2020］ 47 号文件各治疗室备齐基本设备和仪器。 （四）态度和蔼，关系病人，维护患者尊严，保护患者隐私，注意医务人员仪容仪表及个人卫生，防止医源性交叉感染。 （五）了解患者一般情况（包括症状、体征、主要实验室检查结果和影像学资料等）及康复特点（包括功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患 者对残疾的适应情况和分析康复要解决的问题）。 （六）先评定后治疗（包括有助于康复治疗的药物使用）。 （七）制定治疗方案前明确注意事项和排除禁忌症。 （八）制定近期及远期目标，并制定个体康复治疗方案。 （九）选择治疗项目须有针对性适应症。 （十）有规范公示告知制度，如心脏起搏器、体内金属异物等局部某些理疗禁忌症。 治疗前或治疗中如有发热、疼痛加重等异常情况要及时告知医务人员等。 （十一）在以上各项基础上完成病史书写及完整的康复治疗处方书写。 （十二）各项记录客观、真实、准确、及时、完整。 （十三）治疗项目的收费 按政府物件规定执行。 （十四）康复治疗前要先三查六对二注意（即查患者姓名、性别、年龄，核对项目、部位、方法、时间、各仪器处于正常状态、理疗需加剂量，注意再次排除禁忌症、开机前输出置于“ 0”位。 ） （十五）治疗期间加强观察与保护。 对非一对一治疗者，加强巡视，注意治疗安全。 （十六）科内应备有急救物品如橡皮手套、木棍、抢救药品等。 （十七）每次治疗结束必须作好相关记录，每 10 次治疗后再评定，酌情修改治疗方案。 （十八）做好病史资料保管收集与总结。 （十九）以下各类康复治疗须参照上述要求执行。 二、运动治疗质控要求 （一）运动治疗质控基本要求 选择恰当的评定方法对患者的运动能力、感觉能力、日常生活能力等做出相应评定。 运动治疗基本要求一对一训练为主，运动强度由小到大、治疗期间休息时间由长渐短，根据患者病情，合理安排治疗时间，每天可以做 12 次。 预先告知患者每次治疗前或治疗中如有发热、疼痛加重、不适等异常情况发生需及时告知治疗师。 治疗中应密切观察患者面部表情，以便及时发现患者是否 有不良事件发生。 治疗中动作应轻柔、忌暴力，防止产生剧烈疼痛。 站立、行走训练时要有保护，防止跌倒。 训练中应结合言语交流，取得患者良好合作，并结与心理支持，帮助患者树立（战胜疾病）信心。 （二）各单项运动疗法质控要求： 在肌力训练中，采取不同策略。 01 级肌力宜采用被动运动、电刺激等方法； 12 级肌力宜采用助力运动，免负荷运动或者肌电生物反馈电刺激等方法； 34 级肌力时。