整形外科技术操作规范

整形外科技术操作规范内容摘要：

7．中厚皮片移植后仍可发生色素沉着和挛缩现象，尤在面部进行手术时，效果有时仍不理想。 第二节 全厚皮片移植 全厚皮片包括皮肤的全层组织。 皮片成活后挛缩程度最小，能耐受摩擦，皮肤质地柔软，活动度好，色泽变化也较少。 在进行大面积全厚皮片移植时，供皮区还应进行中厚皮片移植。 【适应证】 1．颜面部的创面。 2．负重部位（如手幸、足底）的无菌创 面。 3．功能活动部位（如颈部）的无菌创面。 【术前准备】 1．供皮区的选择 以色泽、质地与缺损皮肤近似，又不影响外观和功能为原则。 常用的部位为耳后、上臂内侧、腹部等。 切取的全厚皮片较大者，供区不能缝合，应准备第二供区以切取断层皮片修复全厚皮片供区创面。 2．供皮区准备 手术前日剃毛、肥皂水清洗。 【手术方法】 1．选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。 2．在供区按照植皮区创面的大小和形状，用亚甲蓝或甲紫标记出皮片切取范围。 3．沿标记线切开皮肤全层，用单钩 牵引皮片（或用丝线缝合一针），于深筋膜浅层锐性剥离切取皮片。 如皮片附有脂肪组织，则用利剪剪除脂肪组织，用等渗盐水纱布包裹待用。 4. 供区可直接缝合者予以缝合，否则切取中厚皮片修复。 5．植皮区创面仔细止血后，将切取的全厚皮片置于创面，间断缝合皮片缘与创缘。 缝线加压包扎。 【术后处理】 1．术后 10～ 12d拆除缝线。 2．其余术后处理同本章“中厚皮片移植”。 【注意事项】 1．本法最适用于面积较小区域的畸形矫正，如眼睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。 由于小 儿腹部皮肤组织松弛，可提供较大面积的全厚皮片。 手术时可连同皮下组织一并切下后予以修剪。 腹部创口进行拉拢缝合。 但应注意在未成年的患者，切忌使用带有毛发区的全厚皮片，否则发育时植皮区将生长毛发，影响外观。 2．应用足背、足弓部位的全厚皮肤，移植于手掌及足底负重部位，能耐受磨损和负重。 3．大面积烧伤后面颈部的挛缩瘢痕，特别是口周、颊部和颈部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的创面，使用中厚皮片移植常难达到良好效果，而应用大块的全厚皮片移植后常可获得较满意的疗效。 4．全厚皮片移植不适于肉芽创面 的修复，但在经过严格酌创面准备后也可考虑应用。 第三节 真皮下血管网皮片移植 真皮下血管网皮片包括全层皮肤及真皮下的血管网，并常带有少量皮下脂肪组织，是游离皮片中最厚的一种。 【适应证】 1．面部、前额及下睑皮肤缺损的修复。 2．轻度凹陷缺损部位的修复。 因皮片较厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外观。 3．手掌、足底等功能部位缺损也可试用本手术。 如移植全部成活，或即使有散在小面积不成活，仍可耐磨和负重。 【禁忌证】 1． 血运较差的部位、肉芽创面或感染创面应慎用，因为不 大可能成活。 2． 大面积的创面也不易成活。 【术前准备】 1．选择色泽、质地与缺损区近似的供皮区，真皮下血管网应较丰富，切取皮片后不至于影响功能和外观。 2．切取的真皮下血管网皮片较大时，不能直接缝合创面，须另准备取断层皮片的供区，以备修复真皮下血管网皮片供区之用。 3．余同本章“中厚皮片移植”。 【手术方法】 1．根据缺损区创面的大小、形状于供区做好标记。 2．沿标记线切开皮肤，深达皮下脂肪层，连同部分脂肪层一同切下。 3．制备真皮下血管网皮片时应保留约 1rnm 厚的皮下脂肪层，特别注意勿损伤皮下脂肪层间的真皮下血管网，尽量保持其完整性。 如果能在放大镜下仔细剔除真皮下血管之间的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管网，则能提高其成活率。 4．将皮片移植于缺损区，间断缝合，加压包扎，固定。 5．供区直接缝合或用中厚皮片修复。 【术后处理】 真皮下血管网皮片移植后，植皮区应适当加压包扎。 宜在移植后 2～ 3周更换敷料，不宜过早更换敷料。 因真皮下血管网皮片从受区获得血供的时间较长而困难。 否则易发生水疱，表皮坏死，愈合后常遗留表浅瘢痕，色素加深或脱失，形成花斑状外观，影响疗效。 第四节 植皮失败的原因及其预防 一、皮片下血肿形成 皮片移植后皮下出血，形成血肿，是植皮失败最常见的原因。 多在新鲜创面上植皮后发生，由于止血不彻底，或固定不妥造成创口出血以及患者凝血机制异常而致。 皮片下形成血肿可使皮片部分或全部坏死。 如术后发现活动性出血或血肿形成，应及时拆除敷料，清除血肿，再加压包扎，皮片仍有成活的可能。 预防皮片下血肿的措施为： 1． 术中充分止血，保证在无创面出血的情况下进行皮肤移植。 2．皮片缝合后，在加压包扎前，再检查皮片下有无凝血块。 3．术后妥善固定植皮区。 二、伤口感染 植皮区感染时，常伴有伤口持续性疼痛、体温升高及伤口脓性分泌物等。 感染可造成皮片移植的失败。 大多数感染发生在肉芽创面上的植皮，在新鲜无菌创面上植皮时感染的机会较少。 应该强调术前细致的肉芽创面准备，重视无菌技术操作，术中彻底止血，防止血肿和死腔发生。 术后合理应用抗生素。 三、皮片移动 皮片移植后要维持良好的固定。 如因固定不良而致移动，可使皮片与创面间新生的毛细血管断裂，皮片就不能及时获得必需的营养而导致坏死。 故良好的缝合固定以及术后的妥善制动是十分重要的。 四、皮片压力不当 皮片上压力应适当。 如压力过小，皮片与创面接触不严，出现死腔；压力过大则新生血管向皮片生长受到影响，两者均可由于缺乏营养而致皮片坏死。 如皮片不加任何压力，而采用暴露植皮时，在皮片植后 2～ 3d内必须随时清除可能出现的皮片下积血、积液或积脓，以保持皮片与创面的严密接触。 五、皮肤移植床血运不佳 在无骨膜的骨皮质、软骨上或无腱鞘的肌腱上植皮时，由于创面血运不佳，移植的皮片均不能生长，此时应考虑选用带蒂皮瓣移植术，或可将邻近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等组织行带蒂转移，以覆盖裸露的肌腱或骨骼．然后再进行皮片的移植。 第 2 章 随意型皮瓣移植。 一般将手术中不能把知名的血管干包含在皮瓣内，无法形成轴型皮瓣者视为随意型皮瓣，或称任意型皮瓣。 根据转移皮肤组织的距离及方法可分为局部皮瓣、远位皮瓣及皮管（管状皮瓣）。 第一节 局部皮瓣 【适应证】 1．瘢痕挛缩引起某一方向皮肤不足。 邻近另一方向有可以利用的皮肤组织。 2．某些皮肤肿瘤切除后，邻近可动用的皮肤组织足够时，皮瓣修复的外观较游离植皮好。 3．某些器官部分缺损的再造，如鼻翼、耳垂的再造。 4．洞穿性缺损的修复。 5．创面有大血管、神经干、骨、关节裸露时的修复。 【术前准备】 1．仔细评估缺损大小，所设计皮瓣的部位、大小、转移方式、要否延迟，供瓣区的处理及对于供区功能和外形的影响，并在术前向患者说明，以取得患者同意。 2．皮瓣的长宽比例一般为 1： 1～ ： 1，头颈部可达 ： 1。 皮瓣长轴和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供应较好。 一般主张避免皮瓣跨越人体前、后体表中线。 若皮瓣设计必须超出这些限制时，最好先行延迟手术。 3．吸烟的患者应告 知吸烟可能造成皮瓣血液循环障碍，影响手术效果，嘱其在手术前后 2周内戒烟。 4．皮肤准备如外科常规。 瘢痕挛缩的病例应提前检查术区有无隐窝，清洁并用低浓度碘酊加乙醇或碘伏消毒。 有创面者应行细菌培养及药物敏感试验，确保有效控制感染。 【手术方法】 在受区创面处理完后，沿设计线切开皮瓣边缘皮肤，于深筋膜浅面分离、掀起皮瓣，推移或旋转到受区，缝合创缘。 术中应注意观察皮瓣血运，防止蒂部过度扭曲，术后包扎时亦应避免压迫皮瓣蒂部。 【术后处理】 术后 2～ 4h内检查 1次皮瓣血运以便发现问题，及时处理。 术后前 3d应经常观察血运。 1． 2周拆线。 【并发症的处理】 1．皮瓣下血肿 因为血肿时皮瓣张力增加会引起皮瓣血运障碍且血细胞分解产物会加重缺血时的组织损伤，所以一旦发现皮瓣下血肿应及时清除，如有活动的出血点应予结扎。 大多数血肿发生在术后 24h内，术后当天晚上应多加注意。 2．皮瓣血运障碍 术中发现血运障碍，可将皮瓣缝回原位观察，如仍有严重血运障碍，可修成中厚皮片行游离移植。 术后发生血运障碍，应检查有无血肿、皮瓣蒂部有无受压或扭曲、体位是否影响血液回流，并予相应处理。 同时注意镇痛、保温、补充血容量、使用降低血液黏稠度和扩 张血管的药物有利于解除动脉痉挛，增加皮瓣循环血量。 另外用水蛭吸血或高压氧疗法也被认为是挽救皮瓣的方法，可酌情选用。 3．皮辩感染 术后发生感染应充分引流，如有必要可考虑皮瓣下持续用抗生素溶液滴注冲洗或伤口用抗生素溶液湿敖。 全身配合抗生素治疗。 第二节 远位皮瓣 【适应证】 1．肢体远端皮肤及皮下组织受损，无法用游离植皮修复或预计植皮术后肌腱活动，远侧肢体生长发育会受限制，需用皮瓣修复，而邻近部位又无适合的组织可利用时，可从躯干或对侧肢体形成皮瓣来修复。 2．面部、颈部修复需较大皮 瓣时，可用前臂作为中转站从胸腹部携带大面积皮瓣到面颈部。 【术前准备】 1．因术后需作长时间的姿势固定，患者会甚感不适。 术前应交代清楚，使患者有一定准备，术后易于配合。 2．皮瓣设计时应充分考虑到既可以使患者处于较自然的姿势，又不会使皮瓣蒂部扭曲、受压或张力太大。 3．其他同本章“局部皮瓣”。 【手术方法】 1．切除受区病变组织，如为瘴痕，须将所有挛缩完全松解。 2．用布样按缺损的大小和形状剪一图形，将病变肢体放置于供区（如腹部或对侧肢体）适当位置，能使患者处于较自然 的姿势时，把布样一侧由肢体外延至供区来估计蒂部长度，然后移去肢体，将布样在供区展开，即为设计的皮瓣。 3．切开并掀起皮瓣，供区创面游离植皮或直接缝合。 4．肢体移至供区，将皮瓣缝合于缺损创面上。 5．一般须将肢体固定于供区，必要时用石膏绷带固定。 6. 3~4周后行断蒂手术。 术前用肠钳阻断蒂部血运，进行观察，如阻断皮瓣远端颜色正常，即可切断皮瓣蒂部，创口分别缝合。 【术后处理】 姿势固定前几天患者可能感觉固定的关节疼痛，烦躁不安，可予止痛镇静药。 皮瓣的观察处理 同局部皮瓣。 【并发症】 如患者不配合或固定不牢靠，可能发生皮瓣撕脱。 检查皮瓣如无血运受损，可立即重新缝合，包扎固定。 皮瓣其他并发症同本章“局部皮瓣”。 第三节 皮 管 皮管也称管状皮瓣，是远位皮瓣的一种特殊形式。 在皮瓣转移过程中将皮瓣卷成管状，因没有创面暴露，易于护理，患者生活也方便一些。 自从游离皮瓣、组织扩张术出现以后，管状皮瓣的应用已明显减少，但在适当病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。 【适应证】 1．面部皮肤缺损及器官再造，邻近皮肤不够或 不愿破坏面颈部皮肤时，可用胸部或上臂皮肤形成皮管来修复，如用上臂皮管行鼻再造。 2．远位皮肤的性状较邻近皮肤更适合器官再造所需时，可采用皮管修复的方法，如前臂皮管行阴茎再造。 3．可用前臂作为中转站，携带腹部皮肤至面部或下肢远端。 【术前准备】 皮管手术次数多，治疗时间长，转移皮管期间须限制某些关节的活动，应先让患者明白并同意后再开始治疗。 余同本章“局部皮瓣”。 【手术方法】 1．皮管设计 在选择好的部位画出两条平行线作为边界，其间距为皮管的宽度。 皮管的长 宽比例一般不超过 ： 1。 当需要做更长的皮管时，可在中间留出 2cm皮肤不切断，称为“桥”， 3周后再将这部分切断卷成皮管。 2．皮管形成 沿设计切口线切开皮肤，从一侧切口起，在深筋膜浅面锐性分离至与对侧切口相通，将皮瓣边缘缝合卷成皮管。 下面创面多可直接缝合，必要时行游离植皮。 3．皮管转移 3 周后可将皮管一端切断，并缝合到拟修复的缺损处。 转移前可用肠钳阻断欲切断一端的血运，如观察 1h皮管颜色正常，方可行皮管转移手术。 4．皮管断蒂 转移 3～ 4周后将皮管另一端切断，缝合到拟修复的缺损处。 再过 2~3周将皮管展平。 断蒂前也应进行血运阻断试验。 【术后处理】 1．皮管形成后要防止受压，疑有皮管内血肿时应及时处理。 术后勤观察，如发现皮管血运不良，应给予扩张血管药物等处理。 如无好转，可先将皮管拆开，缝回原处，相当于一次延迟，待 3周后还可以再形成皮管。 2．皮管转移后注意避免蒂部受压、过度扭曲和张力过大，以免影响皮瓣血运。 3．余同本章“局部皮瓣”。 第四节 皮瓣的延迟 【适应证】 1．皮瓣的长度需超出一般的长宽比例时。 2．皮瓣的走向与皮肤血管的走向不一致时。 3．皮瓣须跨越人体躯干前面或后面中线时。 【术。