医疗安全工作制度

医疗安全工作制度内容摘要：

生命体征变化。 ②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 ③备好急救所需物品和用物。 ④做好基础护理，严防并 发症，确保病人安全。 一级护理 21 1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 2）护理内容： ①严密观察病情变化。 一般 1530 分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。 ②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 ③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。 二级护理 1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理者。 2）护理内容： ① 12 小时巡视病人一次，观察病情变化。 ②按相应护理常规护理。 ③给予必要的生活照顾 和心理支持，满足病人身心需要。 三级护理 1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。 2）护理内容： ①每班巡视病人，观察病情。 ②按相应护理常规护理。 ③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。 四 、护理缺陷、纠纷登记报告制度 （ 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫和生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 22 （ 2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。 （ 3）各护理单元应设立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺 陷。 （ 4）发生护理缺陷、事故后，要及时上报，本着患者安全第一的原则，迅速采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。 （ 5）发生严重缺陷、事故的的各种的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 （ 6）发和缺陷、事故后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、和科主任，由科护士长当天报护理部（业务科），并交书面报表。 （ 7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，以及本人对缺陷的 认识。 护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果和处理意见于 1 周内报送给护理部。 （ 8）对发生的护理缺陷，组织医护质量管理委员对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 （ 9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，并及时制订改进措施，并且跟踪改进措施的落实情总值，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 23 （ 10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现的，须 按情节轻重给予严肃处理。 （ 11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 五 、护理查房制度 护理行政查房 1）由护理部主任主持，各科护士长参加，每月至少一次，有专题内容，重点检查相关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 2）护理部主任应定期到病区或门诊检查护士长的岗位职责落花流水实情况。 3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理 教学情况。 护理业务查房 参照三级医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房 1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头 /书面通知病重 /病危，压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮，诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。 2）具体方法： 24 ①科护士长、护理组长或专科护士每天早上组绢对新病人、重病人或手术前后病人进行查房。 ②责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长 或上级护士汇报。 ③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”。 ④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊要求。 ⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 六 、护理会诊制度 专科护理会诊 1）护师职称以上人员具备会诊资质。 2）遇有本科不能解决的护理问题时，应由科室组织跨科室的护理会诊，必要时护理部负责协调。 3）护理会诊由 责任护士或护士长主持，相关专业人员及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出耶面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。 25 5）讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 6）会诊结束时由高级护士或护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果，对一时难解决的问题可立项专门研究。 疑难病例护理会诊 1）病区收治疑难病例时，应有尽有及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。 内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。 2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 会诊前应做好充分的准备，会结束时应提交书面会诊意见。 七 、危重病人抢救制度 1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的要作态度，分秒必争抢救病人，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。 2）病情危重须抢救者 ， 方可进入监护室或抢救室。 3）一切 抢救 物品、器械及药品必须实行四定（定物品种类、定位放置、定量储存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充）。 确保药品齐全、仪器性能完好， 抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借， 保证抢救工作的顺利进行。 护士须每日核对一次物 26 品，每班交接，并做好签名记录，做到账物相符。 4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确记录用药剂量、方法及病人状况。 5） 当病人出现行命危险时， 医生未到前， 护士 应根据病情 给予力所能及的抢救措施 ，如吸氧、吸痰、 测血压、 建立静脉通道 、行 人工呼吸 和心脏按压 等。 6）参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。 7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 8）及时、正确执行医嘱。 医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生据实补记医嘱。 9）对病情变化，抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的 ，有关人员应当在抢救结束后 6 小时内补记，并加经注明。 10）及时与病人家属或单位联系。 11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。 （四）病人管理制度（各科根据《护理工作规范》结合本科实际自行修订） 27 （五）护理业务技术管理制度 护理文书管理制度 （ 1）书写要求 依据《广东省病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 3）护理记录书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等使用外文。 4）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 5）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应护士签名。 实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。 6）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可 书写护理记录。 进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 （ 2）管理要求 1）各科按要求做好护理记录质量控制工作，危重病人护理记录随时检查，保证记录的真实性。 28 2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（病情变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。 3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。 病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。 4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造 、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 ① 住院病历：由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主 观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构 保管，未能建有病历档案的，由病人自己保管。 5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。 6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗单、交班本等。 7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管 理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 8）治疗执行单各病区要妥善保管。 严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置， 以利查询。 9）各护理单元可根据本专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院（业务科）护理部同意后，方可在临床使用。 29 输血、输液反应处理报告制度 （ 1）输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处理，同时做好下列检查： 1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医师。 2）配合值班医师，对症治疗、抢救。 3）留取标本及抽血培养。 4）检查液体质量，输淮瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号、用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科、检验科联系，填写药物不良反应报告单。 药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。 5）上述各项均应填写输液反应报告表， 24 小时内上报业务科（护理部），并做好 护理记录及交班工作。 6）准确记录病情变化及处理措施。 （ 2）输血反应的处理报告制度 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 1）减慢或停止输血，用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。 30 2）并通知值班医师，报告业务科（护理部），及时检查、治疗和抢救， 并查找原因，做好记录。 3）疑为溶血性或细菌性输血反应，应立即停止输血，留取标本及抽血培养。 启用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以 下检查： ① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录本。 ② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上 述处理外，应做血液细菌培养。 ③ 将血袋连输血管包好检验科做细菌学检验。 ④ 准确做好护理记录。 重要护理操作告知制度 1）对高难度、风险性高的有创操作，实施前必须提前告知。 2）操作前向患难者告知该操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。 3）必要性时由患者家属签字同意。 4）操作中关键环节应要随时解释，尽量减轻患者的痛苦。 5） 无论何种原因导致的操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。 执行医嘱制度 （ 1）医 师 开 出医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期，先 急后缓，立即书写在各种护理记录单上。 （ 2）医师 开 出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后 31 方可 执 行。 除抢救或手术中，其他时间一律不执行口头医嘱。 下达口头医嘱 时 护士应复诵一遍，经医师查对药物后执行，并保留安瓿，督促医师要及时补开医嘱。 （ 3） 护士每班除查对当班医嘱，还要查对上一班医嘱，签名要及时，每周由护士长组织总查对两次。 查对后要及时做好记录。 （ 4） 凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并写好交班报。