医务科等级医院制度

医务科等级医院制度内容摘要：

（ 1）报告单 一般项目 应由 接诊护士 或检查医师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 （ 2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。 （ 3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“ 阴性 ” 、 “ 阳性 ” 和 “ 可疑 ” 表示，或者用 “ 阴性（ ） ” 和 “ 阳性（ +） ” 表示，不得单独用符号 “+” 、 “ ” 、 “+/ ” 表示。 （ 4） 严格执行我院危急值报告制度。 （ 5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经 中级职称以上医务人员 复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 注： 输血 检查申请单 、 报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床 输血 技术规范》执行。 ： 16 检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下 ~1cm，注意上下列齐，后 一张盖前一张，露出“大理州医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。 心电图、 X线、脑电图、超声波等其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“检验报告粘贴单”之后。 医院各医技部门结合本专业要求，应有各科室经医院医务科审批的“出具报告制度”，内容包括报告规范、出具报告时限要求、报告医生资质要求、审核方式等。 17 文件名称 临床实验（检验、病理）标本 采集、远送制度 编 号 YL30 制定日期 2020年 9月 修订日期 制定部门 医务科 审 核 临床实验（检验、病理）标本采集、远送制度 （检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。 ，对有条件 科室 应推行条形码识别系统。 ，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明 知是可能是 “ 失真的 ” 检验标本送检。 、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是 “ 失真的 ” 检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 ，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 、暂存与运送过程中发生 标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。 18 文件名称 约束器具使用制度 编 号 YL31 制定日期 2020年 9月 修订日期 制定部门 医务科 审 核 约束器具使用制度 （精神病患者应除外）。 ，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 /或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解 并签 署知情同意书后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并 在病历中 做好记录。 ，当使用约束器具指征消失后 立即解除。 19 文件名称 医院信息公示制度 编 号 YL33 制定日期 2020年 9月 修订日期 制定部门 医务科。 审 核 医院信息公示制度 ，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 ，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 ，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 ，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 ，做到由专人负责和定期更新。 20 文件名称 危重患者协调管理制度 编 号 YL34 制定日期 2020年 9月 修订日期 制定部门 医务科 审 核 危重患者协调管理规定 一、认真执行首诊 医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。 二、危重患者的抢救，见《危重患者抢救制度》。 三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ ICU）进行进一步救治。 四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。 确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务 科 组织相关科室讨 论确定。 确定原则： （一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业； （二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。 如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗； （三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务 科 根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。 五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。 六、确定转诊科室后，如转入科室以 各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据相关规定 对科室进行加倍处罚。 七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照《转科制度》。 八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。 不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 21 九、凡遇重大抢救 、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或 州、 市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。 院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。 22 文件名称 门诊预约挂号管理制度 编 号 YL44 制定日期 2020年 9月 修订日期 制定部门 医务科 审 核 门诊预约挂号 管理 制度 一、在分管副院长及门诊部主任的领导下负责门 诊预约挂号工作。 二、预约挂号工作人员应做到热情为预约者服务，熟悉医院各科室和医师出诊情况，帮助选择相关科室和医师。 三、 掌握 科室临时变更、暂停和取消出诊专家时间，及时将更改后专家信息通知预约者。 四、每日将当天预约信息输入计算机系统， 5 点前将预约挂号资料送达挂号室。 每月统计当月预约挂号数并按要求向卫生局、卫生厅、卫生部报告。 五、预约挂号工作人员应发扬“救死扶伤”的精神，想病人所想、急病人所急，关心、理解病人，以高度的责任感认真负责的做好此项工作。 23 文件名称 医疗安全 （不良）事件报告制 度 编 号 YL46 制定日期 2020年 7月 修订日期 制定部门 医务科 审 核 医疗安全（不良）事件报告制度 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围 医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四） 不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件； （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级 （一）警告事件 (Ⅰ 级 )—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件 (Ⅱ 级 )—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件 （ Ⅲ 级 ） —— 虽然发生的错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件 （ Ⅳ 级） —— 由于及时发现错误，未形成事实。 Ⅰ 、 Ⅱ 级为重大事件、 Ⅲ 、 Ⅳ 级为一般事件。 三、接收报告单位 医疗安全（不良）事件信息表 上报 相应职能部门 ，由相关职能部门 进一步分析处理。 其中： （一）医疗安全（不良）事件由 医务科 处理； （二）护理安全（不良）事件由护理部处理； 24 （三）感染相关安全（不良）事件由感染管理 部 处理； （四）药品安全（不良）事件由 药剂科 处理； （五）器械、设备安全（不良）事件由 设备科 处理； （六）设施安全（不 良）事件由总务部处理； （七） 医德医风违法乱纪 （不良） 事件 由 纪委 监察室处理； （八） 消防、治安 安全不良事件由保卫 科 处理。 四、上报流程 （一）上报形式 1．书面报告 发生安全（不良）事件 48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至 相关职能部门。 2．紧急电话报告 仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。 夜间及节假日应统一上报医院总值班人员 ，上班时间直报上述职能部门。 （二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取 有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报 相关职能部门。 （三）各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。 必要时上报分管院领导。 如上报医疗安全（不良）事件涉及 2个或2 个以上部门， 由 相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。 五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性 （一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 （二）保密性：报告人可 通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 （三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 六、监管 与考核 医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、 医务科、 护理部等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。 各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥ 10 例。 对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。 职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实， 给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。 医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。 25 奖励 ： （一） 每年由 医院质量与安全管理委员 会对医疗不良事件报告及处理的突出个人和集体提出奖励 ； （二） 定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。 处罚 ： 以我院《考核细则》为基础，结合不良事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。 （一） 不良事件发生后，及时报告，最终未造成不良后果或医患纠纷的，不予处罚。 （二） 不良事件发生后，及时报告，虽造成不良后果或医患纠纷，在按我院《考核细则》处理的基础上，酌情减轻。 （三） 不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未造成不良后果或医患纠纷，但被职能科室检查发现，给予处罚。 （四） 不良事件发生后，不及时报告，最终造成不良后果或医患纠纷的，在按我院《考核细则》 及 《 大理州人民医院医疗事故 (医疗过错 )责任处理暂行办法 》处理的基础上，加重处罚。