中医院护理部工作制度

中医院护理部工作制度内容摘要：

并及时通知医生。 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。 医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。 执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓶保留，抢救工作结 束后，经二人核对，补全医嘱后方可弃之。 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化情况、抢救经过、各种用药等要详细交班。 及时与患者家属或单位联系，详细通报病情变化。 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。 25 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 五、护理文件书写制度 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理 病历（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）、病房日志。 护理文件一律用蓝色钢笔或中性油水笔书写，字迹清晰，文字简练，运用医学术语。 各楣栏项目、页码填写完整，无遗漏。 护理记录一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称除外。 护理记录文字、标点工整，记录客观、真实、及时、准确、全面，语句通顺，关键词字表达清楚，客观病情变化按时间顺序记录，并同时记录护理措施及效果，病情观察要有连续性。 因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历的，应在抢 救后6 小时内据实补记，并加以说明。 无特殊情况按规定记录。 护理病历具有法律效力，不得随意删改、刮涂或剪贴。 如在书写过程中出现错误，可在错误上方划两条横线，然后盖名章以示修改的责任者；如一页内书写修改超过 5 处，应重新抄写。 记录者签全名。 实习护士、辅助护士书写的护理病历，应当由带教老师审阅、修改并签名，签名格式为“书写者姓名 /审核者姓名”。 体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单的书写要求应严格按 2020 年医院下发的《护理 26 文件书写规范》标准执行。 27 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 六、病房药品管理制度 病房所有药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人不得私自取用。 由护士长与办公室护士专门管理，负责领取药品和保管工作。 每月清点并记录，做到帐物相符，并进行检查，防止积压、变质情况发生，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，应立即报告药剂科处理。 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加 锁。 需要冷藏的药品（如：冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。 病房毒、麻药管理要求： （ 1）病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 （ 2）设专柜存放，专人管理，严格加锁。 （ 3）每班交接班时，必须交接点清，双方签全名，毒、麻药严格按医嘱使用，使用后保留空安瓶。 （ 4）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间，护士签名。 28 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 第三节 护理质量与安全制度 一、护理质量监管制度 按护理质量标准实行三级监控，即：护理部 — 科室 — 各护理单元，实行护理质量管理委员会负责制，各科、病区有与护理部相对应的质控组织，实行全面护理质量监控。 各护理单元护理监控小组在护士长的领导下，负责对病区护理质量的自查，每周对相关内容进行检查，结果记录在病区“质量自控”本上。 各科护理质量监控组每月必须对全科护理质量做全面检查，其检查结果记录各科室护理质量督查本上。 护理部每月对全院 护理质量相关项目随时抽查，每月对全院护理工作全方位检查，并做好记录及资料汇总，每月向质控办上交质控评分，并在护士长例会上反馈。 护理质量管理委员会每季对全院护理工作进行全方位检查，覆盖面达全院各护理单元。 检查后召开护理质量讲评会，在护士长例会上综合评价护理质量。 护理质量管理委员会每年组织活动 4 次，修订质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，确定改进目标。 学习质量管理知识，强化自身建设。 29 为进一步提高质量监控工作监控的有效性，鼓励大家为解决质量管理中的难题做专项调研、攻关，护理部特设“九条 线”进行质量评价，并提出相应的改进措施。 护理质量管理委员会根据工作需要，原则上每年注入新生力量补充，保持组织的生机和活力。 30 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 二、危重患者护理质量管理制度 凡是危重患者均设专人守护，制定护理计划，严密观察生命体征和病情变化。 危重患者病情发生变化时，护士应立即进行床旁急救，并及时通知医生。 备齐各种监护仪器及 抢救器材、药品，随时准备抢救。 严格执行交接班制度和三查十对制度，对危重患者病情变化情况、抢救经过、各种用药、观察重点、 24 小时出入量、皮肤等要做详细交班，如皮肤出现压疮，交接班双方要相互确认，同时在护理记录单签字，以明确责任；其它内容要以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。 及时准确填写危重患者护理计划单、护理记录单，并按规定时间做出小结或总结。 根据病情定时为患者更换体位、床上擦浴、洗头，预防并发症。 认真做好晨晚间护理，生活上给予周密照顾，生活护理均有护理人员完成。 重大或涉 及多科抢救要求多科护理配合时，各相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。 重大群体伤或多科抢救的危重患者除报护理部外，还应及时上报 31 主管院长，时间外或节假日报院内总值班。 32 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 三、危重患者护理质量考评制度 护理质量管理委员会每季对全院的护理质量进行检查，重点突出对危重患者 的护理质量评价。 护理部每月对全院危重患者的护理质量进行抽查并反馈，同时实施跟踪监控。 科室内护士长或护理质量控制小组每日对危重患者的护理质量进行监督、考核、评价与指导。 评价内容： （ 1）评价危重患者的交接班情况（包括床头交接及护理记录交接）。 （ 2）评价危重患者的分级护理制度执行是否到位，病情观察是否及时，生活护理、基础护理、专科护理是否达到质量要求。 （ 3）评价危重患者的治疗护理措施是否及时，抢救技术是否熟练。 （ 4）评价当班护理人员和责任护士对危重患者的病情及用药是否了解。 （ 5）评价危重患 者的护理记录是否体现病情观察的连续性，与病历、病情是否一致，能否按照病历书写规范要求进行书写。 （ 6）评价危重患者各阶段的宣教指导是否到位。 （ 7）危重患者抢救设备及急救物品准备情况是否完好齐备。 33 （ 8）评价危重患者出现非本专科合并症或疑难护理问题时，能否通过护理会诊、疑难病历讨论或其他方式及时进行解决。 34 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 四、护 理安全管理制度 健全护理安全管理制度，建立护理安全监控机制，并设专人负责，职责明确，定期活动，及时反馈，按期评估，并有完整记录。 贯彻预防为主的管理原则，定期对各级护理人员进行安全知识培训，不断强化安全意识，规范执业行为，护理人员培训率和对相关知识（法律、法规、规范、常规）知晓率≧ 80%。 有公共突发事件和院内不良事件应急处理预案，并对护理人员进行培训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、护理、记录等程序。 有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作质量标准、技术操作规范、各种疾 病护理常规等，内容完善、实用，操作性强。 认真执行护理部有关“护理文件书写规范”，全院有符合规范要求的护理文件书写标准，并严格执行。 有完善的危重患者护理常规和急救流程，重点监护的具体措施完整。 有护理人员执业安全和职业暴露防护措施，特别是特殊科室，如：肿瘤科、手术室、供应室、血透室、急诊科等。 全院使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。 各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训，做到人岗匹配，确保医疗护理安全。 35 各级管理者要运用适当的管理方法和工具，结合具体事 例进行不良事件的剖析、案例讲评，引以为戒，避免类似事件的 重复发生。 36 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 五、护理投诉管理制度 凡是医疗护理工作中，因护理人员服务态度、服务质量或技术而发生的护理服务缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头举报方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。 护理部设专人接待护理投诉，认真听投诉者意 见，使患者有机会倾诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 护理部设有投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。 护理部接到投诉后及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长，科内应认真分析事件原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。 投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 护理部每季在全院护士长例会上总结、分析，并制定相应措施。 37 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 六、患者识别制度 医、护、技人员在执行各项操作处置时，在严格执行“三查十对”制度的基础上，至少同时使用患者的姓名、性别、床号 (门诊号 )等三种方式来确认患者的身份。 清醒有正常思维和表达能力的患者，在执行“三查十对”的同时，通过“询问”的形式至少使用患者的姓名、性别、床号等三种方式来确认患者的身份。 对于重症、昏迷、新生儿、儿童及不具备正常思维及表达能力的患者在 严格执行“三查十对”制度的基础上，通过使用“腕带”标识，并且保证至少使用患者的姓名、性别、床号等三种方式来识别确认患者。 手术患者严格执行查对制度，并在术前一日开始配戴“腕带”，严格按照书写格式填写内容，直到术后患者清醒可取下，以便于在手术全过程及转运期间识别患者，同时手术室护士（台上及巡回）在患者手术实施前，根据医生在患者体表所做的表识与手术者、麻醉师进行识别确认。 护理人员在首次为患者配戴“腕带”标识时，必须进行双核对。 38 曲阜市中医院 护理部 Nursing care department 七、病人佩戴腕带标识的管理制度与程序 （ 1）佩戴对象： 由于各种原因造成不能配合医护人员在治疗、护理时进行有效核对、沟通的患者，具体对象如下： 1）危重、意识障碍 、无自主能力、 老 年 性 痴 呆 以 及 部 分 精神病 病人 2）气管切开、气管插管及机械通气病人 3）围手术期病人 4）新生儿及 7 周岁以下儿童 5）救治成批突发事件病人数 ≥ 2 人 （ 2）佩戴程序： 1）各相关科室要严格按佩戴对象要求执行腕带佩戴工作。