xx数字化医院信息化建设方案

xx数字化医院信息化建设方案内容摘要：

： 为有效适应政策和管理的变化，系统的设计要能够进一步的调整，改造，使得系统逐步完善，发挥越来越重要的作用。 第 2章 应用 系统技术设计 167。 应用软件建设 分期 根据 “总体规划、分布实施 ”的原则，结合 XXXX 骨科 医院 对未来发展的规划，我们将信息化建设的内容，如下表所示： 子系统名称 模块名称 功能组件 门诊基础业务 门急诊挂号管理 含预约挂号，支持一卡通，支持自助 挂号，支持电子报价系统 门急诊收费管理 支持一卡通，支持电子报价系统，支 持 POS 机银联卡结算 住院基础业务 入出转管理 支持电子报价系统 住院结算管理 药品卫材系统 药库管理 卫材管理系统 门诊药房管理 支持 LED 智能排队系统 住院药房管理 门诊分诊系统 门诊分诊管理 支持 LED 等大屏幕排队信息显示 医生工作站 门诊医生工作站 住院医生工作站 护士工作站 门诊护士工作站 住院护士工作站 手术麻醉工作站 手术麻醉管理 查询系统 院长查询 导诊咨询系统 物资系统 材料物资管理 设备系统 设备资产管理 病案系统 病案和统计管理 系统管理 工具 系统管理员维护平台 医保接口 及医保管理 门诊 /住院医保接口 含各类参保患者，矿区特待特批人 员，矿医保先挂后消等模式 167。 第一 期 工程项目内容 167。 阶段目标 根据 XXXX 骨科 医院 的规划，本阶段的建设目标为： 建立贯穿全院的医疗信息管理应用和临床信息管理应用； 保证整个病患就诊就医过程的信息管理能通过信息系统来进行管理。 根据我们的建议，本阶段的建设目标也可以表述为： 建成 经济管理为核心的基础管理系统 ，在此 基础上，逐步实施以 “病人为中心 ”、以 “医生工作站为核心 ”、 “以病人诊疗过程为主线 ”的临床信息系统 为进一步体现以 “病人为中心 ”的管理思想，病 人诊疗过程的所有信息都将逐步走向电子化、数字化，为实现完整的电子病历作好准备。 该部分系统的实施涉及到医院整个管理模式、业务模式的适应性调整，必须由软件厂商与院方根据医院管理模式、事务流程、人力资源状况等实际情况进行充分的沟通、分析后，确定准确需求、对软件进行适应性修改后，设计实施工期及培训方案、系统上线方案等。 167。 临床信息流程及业务流程分析 医生和护士是医院的最主要构成人员，医护人员的密切配合，即可完成对病人的基本诊断治疗；临床诊疗服务是医院对病人最主要的诊治行为；大多数医学记录产生于临床诊疗行为。 临床信 息系统主要用于医生给病人下达门诊医嘱、住院医嘱，书写门诊电子病历、住院电子病历、诊疗办公文件 (如诊断证明 )，护士校对执行医嘱、书写护理文件等临床应用，并在此过程中提供基于疾病诊断、诊疗措施应用的常规知识参考和局部合理性检测，以便医护人员正确完成病人医学记录。 本系统是整个 XX 医院信息系统 的一个部分，至少依赖于 SYHIS 标准版才能正常使用。 主要接收已经通过 SYHIS 标准版中已经挂号的门诊病人，已经办理入院的住院病人信息，同时通过医嘱的确认或执行向 SYHIS 传递病人费用数据；为其它 SYHIS 的应用系统如病案管理 系统提供病人诊治相关信息的准备 (供其它系统修改调整 )。 病案管理系统 住院护士工作站 住院医生 工作站 门诊医生 工作站 诊疗咨讯 HIS 标准版 医护系统主要构成及与相关系统的关系 167。 病人诊治基本过程 对于门诊和住院病人诊治的总体过程，我们已经比较熟悉，可用下图表示。 根据面对的病人对象不同，临床医护首先划分为门诊诊室医生站和住院病房医护站。 门诊诊室医生站主要接收经挂号的病人，产生门诊病历和门诊医嘱；住院病房医护站接收住院病人，产生住院病历和住院医嘱。 对于该图形未完全描述或准确表达的一些特殊过程和特殊情况，将在后续的说 明中逐一说明。 167。 门诊诊治处理过程： 门诊通常是病人首先接触医院的诊治场所，通常只是对病人进行相对简单的诊疗措施。 因此其诊治过程也相对简单，如下图所示。 病人基本信息 门诊 /住院医嘱 门诊诊室 医生站 诊断报告 病人挂号记录 病人在院记录 门诊收费记录 记帐费用记录 挂号室 入院处 住院病房 医护站 收费室 记帐处 检验 /检查 /„„ 药房 /手术 /治疗 /„„ 图例说明： 数据流向 门诊病人流转 住院病人流转 病人住院病历 病人门诊病历 病案室 病人诊治的基本过程 病人护理记录 医生结合自己的专业知识和临床经验，根据病人的症状、病史、体征记录病历，进行疾病诊断，或提出进一步证实自己判断的措施（如开各种检查申请或试验性药物治疗），然后给予治疗（如药物治疗或手术），这是门诊医生常规的工作方法。 1. 接诊对象 ：通常门诊医生接诊已经挂号的门诊病人 (凭挂号单确认病人 )；但在一些特殊的情况下 (如已经达到诊室的紧急病人、有些医院特别流程许可 )，可能接诊未挂号病人，这时需要首先进行病人信息登记，但可以非常简单 (甚至只包含病人姓名 )； 2. 写病历及下诊断 ：医生根据接诊病人病情症状观察、病人已经进行的辅助诊断报告，按照病历规范的要求，参考病历模板，书写记录病人病历；结合已经记录的病人病情、症状和辅助诊断报告，必要时医生可查阅相关疾病判断标准和资料，或者直接根据自己的临床经验，进行疾病的判断，下达诊断。 3. 开医嘱及医嘱确认 ：医生根据本医院门诊可行的诊疗项目，在有初步的疾病判断之后，医生提出辅助诊断的措施；或者 在有比较明确的诊断之后，开出治疗措施；必要可查阅引用相关疾病的治疗措施资料参考。 医生必须对自己下达的任何诊疗措施负责，进行医嘱的确认，手工上通常通过医生盖章签名实现。 4. 开诊断文书 ：这不是一个诊治必须过程。 有些通常诊断文书除医生盖章外，还需要医院医务科盖章确认，该过程暂不纳入本软件管理范围。 写病历 询问记录病人主诉/病史 /体检结果 病人信息 病人登记 病人基本信息登记 病历规范 /病历示范 开医嘱 本院可行的辅助诊断或治疗指示 已挂号病人及病情表现 未挂号病人 及病情表现 辅助诊断报告 下诊断 根据病历记录进行伤病判断 医嘱确认 确认未确认 (打印 )的医嘱 诊疗项目 门诊医嘱记录 诊断标准参考 门诊诊断记录 门诊病历记录 诊疗单据 门诊诊治处理过程 结束诊治 确认该病人就诊结束 病人费用记录 提阅诊治参考 提取查阅参考的辅诊或治疗措施 辅助诊断判断 根据诊断标准辅助判断疾病 诊断文书 如 诊 断证明等文件 病人诊断文书 5. 结束诊治 ：医生在完成病人诊治，将病历交病人 (某些专科病历为医院保存 )后即结束诊治，结束诊治后，病人病历通常不可能再进行修改。 门诊医生进行病人诊治的几个过程无严格的先后顺序，医生可能交叉地进行上述工作，还可能交叉地进行病 人诊治。 167。 住院医护处理过程： 当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。 门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是医生护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。 总体上住院医护的过程可以概括为：医生写病历 (含下诊断 )、开医嘱，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。 为了更加明了地说明主要的过程，我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过 程。 1. 写病历和护理病历： 住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动 (入出转和经治医生变动 )记录书写各种病历。 典型的情况如下： 写病历 按病人病情及在院变动书写各病历 在院病人信息 护理记录 记录病人护理过程病情变化 病历规范 /病历示范 开医嘱 可行的辅助诊断或治疗指示 在院病人及病情状况 辅助诊断报告 医嘱校对 检查核对未执行的医嘱 诊疗项目 住院病历记录 诊疗单据 住院医护处理过程 病人费用记录 诊断文书 如 诊 断证明等文件 医嘱调整 已校对医嘱作废 /暂停 /启用 医嘱执行 已校对有效医嘱的执行 病历审阅 上级医生检查修改病历并签名 填写首页 整理填写病人住院病案首页 住院病案首页 病人诊断文书 住院医嘱记录 病人护理病历 病人体温表 病人特护记录 序号 病人变动 病历要求 备注 1 入院 入院病历或入院记录 必须，但最多分别书写一份 2 平常 病程记录 无限制 3 转科 前 转科记录 必须，且只能书写一份 后 接收记录 必须，且只能书写一份 4 更换医生 前 交班记录 必须，且只能书写一份 后 接班记录 必须，且只能书写一份 5 手术 前 后 手术记录 必须，且只能书 写一份 6 出院 出院记录 必须，且只能书写一份 7 转院 转院记录 必须，且只能书写一份 8 死亡 死亡记录 必须，且只能书写一份 填写首页： 医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归 (治疗效果 )的填写 (可以从病历记录的诊断中提取 )、诊断符合情况填写、手术及手术切口愈合情况的填写。 开医嘱、医嘱校对及医嘱的调整： 开医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写 到医嘱本中。 医嘱本经过护士转抄分别填写到长期医嘱单和临时医嘱单中，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行。 医嘱校对后，不能删除。 当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂，为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。 以下将结合招标文件中的要求，分别对院方的需求作出响应（注：因篇幅所限，我们在此列出的内容只能是主要的功能模块及其主要功能描述）。 167。 软件具体功能介绍 167。 服务器管理工具 【功能概述】 该系统是专为系统管理员提供、与 SYHIS 导航台分离的用于系统全面维护的工具；可视化的系统维护界面使系统管理员彻底从以往代码维护时代解脱，可以轻松完成对系统的维护、人员工作情况的监控、数据的安全备份等常规工作，同时还提供自定义报表工具，系统管理员可以根据医院自身的需要，自己完成医院票据及报表格式的修改。 【功能介绍】 『装卸管理』  装卸管理包括对系统的安装、卸载、升级、系统自动检测恢复等功能  提供可视化的安装、卸载、升级功能，系统管理员可定期在 XX 网站上下载最新版本，在系统的提示下成功升级  提供自动的检测、修复功能，使系统管理员维护系统更加便利  可将具有代表性的数据直接通过置换安装脚本功能产生新的安装脚本文件，达到快速复制的目的，对目前的医院管理集团尤为适用 『数据管理』  数据管理提供数据的安全备份策略，同时提供历史数据的归档转移及垃圾数据的清除工作  支持将使用频率不高的历史数据转移保存到安全的地方，而不影响系统数据的连续性并提高前台事务高效运行  为防止意外事故发生，支持对系统数据进行逻辑备份  在意外情况下系统崩溃或数据丢失现象，可完 成对历史数据的恢复  支持其中某一个子系统数据的备份并进行恢复  支持清除系统全部或部分数据，然后利用数据恢复等功能调入其它数据 『运行管理』。