icu技术诊疗规范

icu技术诊疗规范内容摘要：

到预防作用。 当 IPAP≤ 25cmH2O 时较少发生，但是在给予 NPPV 治疗过程中需要密切监测患者的腹部体征的变化，嘱患者尽量不要在行 NPPV 过程中讲话；如果患者出现急性胃膨胀症状，可以给予胃肠减压游乐场症状。 ，注意 患者气道内的湿化，并且鼓励患者咳痰，以利于气道分泌物的稀释并且排出，否则可能使气道分泌物更加干燥，而最终加重勇气障碍。 ，有可能造成 CO2重复吸入而致 CO2潴留。 普通面罩的死腔量大约是250ml,鼻罩约为 150ml，所以在 NPPV 过程中需经常监测动脉血气分析。 ，由于患者的不配合、紧张导致患者不耐受，IPAP/潮气量 10～ 25cmH2O/7～ 15ml/kg EPAP 3～ 5cmH2O(I 型呼吸衰竭时用 4～12cmH2O) 后备频率（ T 模式） 10～ 20/min 吸气时间 ～ 从而容易导致治疗的失败。 、有误吸危险的患者尽量避免使用 NPPV，以防止误吸，另外饱餐后不要立即给予 NPPV，避免误吸。 有创机械通气 有创机械通气是通过建立人工气道，对患者进行呼吸功能支持的治疗手段。 机械通气的生理学作用：改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（ PEEP）以增加吸气末肺容积（ EILV）；降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。 （一） 适应证。 ，气道保护能力差。 （上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。 ，如呼吸频率＞ 35～ 40/min 或＜ 6～ 8/min，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失。 （或）氧合障碍： PaO2＜ 50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜ 50mmHg；PaO2进行性升高， PH 动态下降。 有创机械勇气无绝对禁忌证，全是昭患者出现下列情况时可能 会导致病情加重：①气胸及纵隔气肿未行引流；②肺大泡和肺囊肿；③低血容量性休克未补充血容量；④严重 DIC 有出血倾向、大咯血、呼吸道积血等肺出血症状；⑤气管 食管瘘；⑥急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律紊乱等。 但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通 气。 （二） 基本模式 （ 1）“定容”型通气和“定压”型通气 ①定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达到预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有容量控制通气、容量辅助 控制通气、间歇指令通气（ IMV）和同步间歇指令通气（ SIMV）等，也可以将它们统称为容量预设型通气（ Volume preset ventilation VPV）。 VPV 能够保证潮气气理的恒定，从面保障分钟通气量； VPV 的吸气流速波形为恒流流形，即方波，不能适应患者的吸气需要， 尤其存在自主呼吸的患者，这种人 机的不协调增加镇静药的肌松药的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。 ②定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与 PEEP 之差及吸气时间来决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。 常见的定压型通气模式有压力控制通气（ PCV）、压力辅助控制通气（ PACV）、压力控制 同步间歇指令通气（ PCSIMV）、压力支持通气（ PSV）等，统称为压 力预设型通气（ pressure preset ventilation ,VPV）。 PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一笛膜不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防 VILI；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。 （ 2）控制通气和辅助通气 ①控制通气（ controlled ventilation ,CV） :呼吸机完全代替患者的自主呼吸、呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。 CV 适用于严重呼吸抑制或伴有呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统 功能障碍、神经 肌肉疾病、药物过量等情况。 在 CV 时可以患者呼吸为学进行监测，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测。 ②辅助通气（ assisted ventilation,AV）依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。 （ 1）辅助控制通气：辅助控制通气（ assistedcontrol ventilation , ACV）是辅助通气（ AV）和控制通气（ CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即 CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即 AV。 ACV 又为压力辅助控制通气（ PACV）和容量辅助控制通气（ VACV）。 参数设置 容量切换 AC：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速 /流速波形。 压力切换 AC：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。 特点：（ 1） AC 为重症医学科患者机械通气的常用 模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息， CV 确保最低的分钟通气量。 随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。 （ 2）同步间歇指令通气：同步间歇指令通气（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预 设容量（容量控制 SIMV）或预设压力（压力控制 SIMV）的形式送气。 参数设置：潮气量、流速、吸气时间、控制频率、触发敏感度、当压力控制 SIMV 时需设置压力水平。 特点：通过 IMV 设定的频率和潮气量确保最低分钟量； SIMV 能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过高速预设的 IMV 的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持以部分支持减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速度及 VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。 （ 3）压力支持通 气：压力支持通气（ pressure support ventilation ,PSV ）属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。 参数设置：压力、触发敏感度、有些呼吸机有压力上升速度、呼气娄敏度（ ESENS）。 （ 4）持续气道正压：持续气道正压（ continuous positive airway pressure ,CPAP）是在自主呼 吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（ PEEP） 在自主呼吸条件下的特殊技术。 参数设置：仅需设定 CPAP 水平。 （ 5）双相气道正压通气：双相气道正压通气（ biphasic poritive airway pressure ,BiPAP）是指给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平（ Phigh）和低压力水平（ Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从 Phigh转换至 Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。 该模式 允许患者在两种水平上呼吸，可与 PSV 合用以减轻患者呼吸功。 参数设置：高压水平（ Phigh） 、 低压力水平（ Plow）即 PEEP、高压时间（ Tinsp ）、呼吸频率、触发敏感度。 （ 6）其他模式 应用接征：主要用于重症 ARDS 患者： FiO2＞ 时 PaO2/ FiO2＜ 200 持续＞ 24h,并且平均气道压（ MAP）＞ 20cmH20 （或 PEEP）＞ 15cm H20） ,或氧合指数＞ 20（氧合指数 =平均气道压吸入氧浓度 100/PaO2）。 参数设置：平均气道压（ MAP）：为基础气道压，其大小与 PaO2关系最为 密切。 初始设置：高于常规通气 MAP2～ 4cmH20,之后根据氧合和血流动力学调节，最高不超过 45 H20。 FiO2设置：与 MAP配合，尽量使 FiO2＜ 60%. 压力变化幅度（△ P） : 每次振荡所产生的压力变化，与 PaO2水平密切相关。 初始设置： 50～70cm H20,之后根据 PaO2或胸廓技工幅度调节。 频率： 3～ 6Hz。 降低频率有助于 PaCO2。 吸气时间占呼吸周期（ I/E）： 33%～ 50%。 增加 I/E有助于降低 PaCO2和改善氧合。 偏向气流： (bias flow ):40～ 60L/min。 气囊漏 气：有助于降低 PaCO2。 肺复张法（ RM）的应用：联合应用 RM 可进一步改善氧合。 ②成比例辅助通气：成比例辅助通气（ proportional assist ventilation,PAV）是一种部分通气支持，呼吸机送气与患者呼吸用力成比例， PAV 的目标是让患者舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平。 参数设置：流速辅助（ FA）、容量辅助（ VA）、持续气道正压（ CPAP）。 （三）操作方法及程序。 ，进行必要的处理。 （ IPPV、 IMV、 CPAP、 PSV、 ASV、 SIMV、 BIPAP）。 （ VT）和通气频率（ f） :成人预设的 VT一般为 5～ 15ml/kg,f 为 15～ 25/min，将 VT和 f一起考虑是合理的，因 VT f=Vmin（每分钟通气量）。 预设 Vmin 需考虑患者的通气需要和 PaCO2的目标水平。 政党的呼吸方式均是 TI长， TE 短 ,故 I:E 时间比通常设置为1:～ ,平均 1： 2。 只要定容型通气模式 才需要和可以设置吸气流速，临床上常用的吸气流速成人为 40～ 100L/min，平均约 60 L/min；婴儿为 4～ 10 L/min。 吸气流速可影响①气体在肺内的分布，② CO2 排出量，③无效腔与潮气量比值（ VD/VT）和静 动脉分流占血流量比值（ ），因此也影响 PaO2，④与吸气峰压和 TI 相关。 FiO2。 一般从 ～ 开始，根据患者的 PaO2的变化渐增加。 长时间通气时不超过 ～。 （ PEEP）。 当 FiO2＞ 而 PaO2仍＜ 60mmHg ,应加用 PEEP，并将 FiO2降至 以下。 PEEP 的调节原则为从小渐增，近年主张应用恰当的 PEEP 来保持肺开放，有些学者提倡通过 ARDS 患者描绘静态或近似静态压力 容积（ PV）曲线，使用高于 PV曲线低拐点＋2cmH20 或 2L/min。 ，连接病人，开始机械通气。 ，首先检查病人及呼吸功能然后再根据呼吸机提示对各参数值进行调整。 患者脱机，持续按压 STANDBY（开机 /确认）键 3S 以上，即可停机。 （三）并发症。 张力性气胸是机械通气患者最严重 的并发症之一，如不紧急处理，可能危及患者生命。 常见原因主要包括：①气压伤的后果；②肺大泡破裂；③创伤或创伤性胸部操作。 机械勇气患者发生肺不张的常见原因：①通气量严重不足；②气管插管过深，插入右主支气管，导致左肺无通气而发生萎陷；③气道分泌物潴留，而咳嗽反射又减弱或消失，患者有易发生肺不张；④肺部感染导致肺不张；⑤吸入纯氧时间过长，导致吸收性肺不张；⑥发生气胸导致患侧肺压缩性不张。 机对抗。 机械通气患者与呼吸机对抗，即患者呼吸与呼吸机不同步，简称人 机对抗。 机械勇气患者较长时间的吸入高浓度氧，将导致急生肺损伤。 ①机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏前负荷 降低，其综合效应往往是心排出量降低，血压降低；②机械通气导致肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，影响右室功能；③同时，由于左心室充盈不足，结果导致室间隔左偏，又损害左心室功能；④机械通气期间，可发生多种类型心律失常，其中以室性和房性早博多见。 ，并且防止人 机对调的发生，但是①镇静药的应用可导致血管扩张和心排出 量降低，导致血压降低、心率加快；②某些肌松药可引起组胺释放，诱发或加得支气管痉挛或哮喘；③由于应用镇静药和肌松药后，完全抑制了患者活动，也抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染；④肌松药对呼吸肌的抑制易导致呼吸肌的废用和萎缩，引起呼吸机依赖。 ，同时机械通气导致静脉回流减少，使肾脏血流灌注减少，可能导致肾功能不全。 ①气压伤；②肺水肿；③系统性气体栓塞。 人工气道的建立或气管切口是呼吸机相关性肺淡的重要来源。 因此对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸要贩各种管道接头，湿化器、。