63排版---家庭医生式签约服务工作手册文库

63排版---家庭医生式签约服务工作手册文库内容摘要：

家庭医生为核心的新型全科服务团队，进一步深化全科服务团队“以块为主”的服务模式，进一步理顺和明晰团队内各成员的职责分工与协作关系，让团队内每位成员都有活干。 全科团队长是全科服务团队辖区工作的总协调者与管理者；家庭医生是责任区内居民家庭健康的主要服务者，是居民健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为的干预者及健康转介服务的指引者；公共卫生医生和社区护士是家庭医生的工作助手与健康信息收集者，协助团队内家庭医生做好辖区内的基本医疗与基本公共卫生工作。 四、家庭医生团队工作制度 （一） 严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神 ； （二） 根据团队工作特点，按照居委会所管辖区域划分，对签约家庭进行责任制管理 ； （三） 团队定期与居委会取得联系，每年至少召开 1 次联络会，联合制定工作计划并落实 ； （四） 团队主动向居民公示团队人员姓名、联系方式、服务时间、服务内容等 ； （五）团队与居民签订《家庭医生式服务协议书》，为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生式服务 ； （六） 每团队每季度在社区至少开展 1 次健康教育活动。 五、 工作内容与流程 （一） 家庭医生管辖的服务范围 家庭医生有固定的服务人群，家庭医生固定负责一个社区的居民的健康管理。 人数为 2020 人左右的人群提供固定的健康管理服务。 家庭医生签约开始是每个医生 50 户，以后到每个居委服务居民服务人数的 30%，通过家庭医生的签约和预约服务来引导和宣传居民到社区看病，最终达到每个家庭医生管理 800 户，2020 个居民健康的政策目标。 （二） 工作内容 与流程 家庭医生不仅要完成基本医疗和 基本 公共卫生服务，还要进行社区居民的健康管理。 全科团队服务和社区人才的培养，已经具备了有全科资质和服务能力的真正意义上的全科医生后，且队伍越来越成熟，能够承担起家庭医生的角色，提供真正的全科服务，在此基础上，鉴于不同家庭医生都有其自身服务特色，在未来可能推出不同的家庭医生工作室，最终的目的在于使家庭医生真正成为负责居民健康的守门人。 （ 1）服务对象：有签约需求的居民。 （ 2）服务内容 ： ① 建立和完善家庭健康档案 ； ② 为有签约需求的对象提供社区首诊和定向转诊服 务； ③ 依需求 对签约的慢性病患者、残疾人等重点对象，提 供约定服务，给予定期随访和健康干预。 （ 4）提供基本医疗和基本公共卫生服务 （ 5）工作流程 ： ① 根据有签约需求的居民确定并下发名单根据其户口地址归入相应责任区的全科团队； ② 全科团队长根据家庭医生责任区范围将有签约需求的居民分划给相应的家庭医生； ③ 家庭医生与有签约需求的居民进行首次沟通联系，解释家庭医生签约服务的政策，并 与对象家庭签订《家庭医生签约服务协议书》，了解家庭成员健康状况； ④ 告知已 签约 的 居民首次就诊时携带好。