20xx年护理部修订规章制度

20xx年护理部修订规章制度内容摘要：

② 血液透析专业护士 应 为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。 定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原 16 则上不超过 2 年。 ③ 血液透析护士应具备的知识与技能： 、基本理论和基本技能； ； ；。 (5)肿瘤专业护士准入条件 ① 肿瘤专业护士长 应当具备中级以上专业技术职务任职资格和 3 年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。 ② 肿瘤专业护士 应 为 经 过专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。 定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过 2年。 ③ 肿瘤专业护士应具备的知识与技能： 、基本理论和基本技能； 、流程与方法； ；。 (6)新生儿专业护士准入条件 ① 新生儿病 房 护士长 应当 具备中级 以上专业技术职务任职资格和 5 年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。 ② 新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。 定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过 2年。 ③ 新生儿专业护士应具有的知识与技能： 、基本理论和基本技能； 病房 环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用； ； ； 17 房 医院感染控制技术。 准入程序： (1)护士根据其条件向病区护理 质量与安全管理 小组提出岗位准入资质申请。 (2)病区 护理 质量与安全管理 小组 对其评价，提出审核意见，报医院护理质量 与安全 管理委员审批。 (3)护理质量 与安全 管理委员审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。 九 、护理专项技术操作资格准入管理办法 护理专项技术是指 具 有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作护理技术，如 PICC 等。 专项技术操作准入条件： (1)护师或工作 5 年以上，从事相关专业≥ 2 年的注册护士。 (2)院内、外培训，具备专项 技术操作的理论知识与技能： ① 院内培训 ，不少于 10 学时。 ≥ 10 次；在培训老师 指导下进行临床实践操作≥ 3例。 、操作考核合格。 ② 院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。 (3)定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。 授权与管理 护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量 与安全 管理委员会审核批准。 批准后，护理部为操作者发 放相应专项技术操作资格证书。 护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。 18 十、护理人员紧急及弹性调配办法 为了保证危重、抢救 患者 得到及时的救治，抢救 患者 时工作人员能及时到位，特制定本调配 办法。 医院按照上级有关配备标准 ， 结合 病区 实际工作量及专业技术要求等要素，为 病区 配 备 相应的护理人员。 每个 病区 中须有 1～ 2 名 5 年以上临床护理经验的护士作为应急护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。 各 护士长 应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部， 便于护理部根据各 病区 的实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。 严格执行报告制度，有重大抢救病人时，值班人员首先应报告科主任、护士长，如果护士长外出，应报告急救小组相关成员，然后逐级上报。 成立医院护理急救领导小组 ：护理部主任任组长，科护士长及急诊、 ICU护士长为成员的领导小组。 成立科室急救小组 ： 各 病区 抽 派 1～ 2 名 5 年以上临床护理经验的护士 ，作为 应急储备 人员。 应急报告与调配程序 ： (1)正常上班时间： 应急储备 人 员（护士） 值班 护士 护士长 科护士长 护理部 业务副院长 院长 科主任 (2)夜班、节假日： 应急储备 人员（护士） 值班 护士 护士长 科护士长 护理部 业务副院长 院长 科主任 总值 班 (3)特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知有关人员，也可向其他科室人员请求紧急援助。 要求： 19 (1)接到重大抢救命令，护理部立即启动护理应急 调配 程序，迅速组织准备工作，通知 应急储备梯队相关成员 立即到位，并根据情况作出相应措施完成救护工作。 (2)护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。 (3)应急储备梯队成员 在接到急救电话时要及时到位，不得耽搁、推委。 (4)必要 时 全科护理人员要全员参加，统一服从调配。 (5)对于无故不配合调配的护士长，医院将视情节严重程度给 予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗 6个月 至 1 年，直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。 十一、 危重患者护理质量管理制度 危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情，发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。 严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。 危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。 及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。 做好患者基础护 理及专科护理 ，防止护理并发症 的发生。 保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。 护士长每日 、科护士长每周 检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续 改进。 护理部定期对危重患者的 护理质量进行 督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。 十二、抢救车管理制度 各 病区及相关门诊医技科室等 应备有抢救车 （箱）； 抢救车（箱）内各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置，做到定位、定量放置 、定人保管 、定期检查，帐物相符； 药品无 变质、过期、标签不清，物品、器械性能良好。 20 抢救车放置位置固定，不得随意变动。 各值班人员要熟练掌握抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用。 抢救车的物品、器械、药品一律不得外借， 非抢救患者不得使用， 建立“ 2 卡”、“ 1 本”，并班班交接签名。 护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。 对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，采用“每日交接”的方法进行管理。 对于抢救任务相对较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理办法： ① 在不改变抢救车结构、内容的情况下，用“封条”将 抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封闭 日期时间 ，责任人签字。 ② 抢救结束后，及时清理用物，做好补充 并记录 （ 如夜间使用，须做好交接和记录，次日立即补充 ）， 核对 无误 后贴上封条，注明封闭 日期 时间 ，责任人签字。 ③ 在未使用的情况下，由 责任人 负责，每 周 对抢救车内的药品、物品进行检查、整理，然后重新封闭并注明检查人员及封闭 日期 时间，同时做好记录。 抢救车内药品 按照 效期 先后排列并使用 ， 近 效期 ≤ 3 个月的药品有标识 ，近 效期≤ 1 个月 及时更换，以 确保药品质量。 十三、抢救物品管理制度 抢救物品包括抢救器械、设 备 、 药品 等。 抢救器械、设备及药品 应 齐全完备，数量固定、帐物相符；用后随时补充，班班交接， 责任人、 护士长每周全面检查一次，并有交接、检查记录。 各值班人员要掌握本病区抢救器械、设备的情况并熟练应用。 抢救车、抢救设备要保持清洁，摆放整齐、规范。 抢救物品要“四定”：定人保管，定位放置，定期清洁、检查、消毒 、灭菌 ，定量储存。 抢救物品一般不得外借，以保证应急使用。 抢救药品：数量固定，帐物相符，标签清晰，随用随补，无过期、变质药品，遇有到期药品要提前更换。 抢救器械： 21 ① 必备器械：开口器 、压舌板、舌钳。 用后随时清洗、消毒 、灭菌 ，保存备用。 开口器、舌钳用纱布包裹，以防损伤 患者。 ② 根据本病区工作实际，配备一定数量的注射器、输液 （血） 器、吸痰管、吸氧管、 手套、 止血带、液体、手电筒等。 抢救设备： ① 必备设备：吸痰器、医用氧气筒 、简易呼吸器。 吸痰器：专人保管，干保存，管道开口处用无菌纱布包裹，用后及时消毒（含吸引瓶、管道），每周检查吸力及管道等情况，如有异常及时维修或更换，用后的吸痰管按《医疗废物处理办法》处理。 医用氧气筒： 一筒一车， 专人保管，有“四防”及“空”、“满” 标识 ，压力表 及其装 置用后 消毒 干保存。 简易呼吸器： 专人保管，用后及时消毒，保持备用状态。 ② 根据本病区工作实际，适当配备监护仪、呼吸机、输液泵 或微量泵 、除颤仪 等。 保持性能完好，运转正常，用后及时消毒，并定期校正。 十四、护理查房、病例讨论制度 护理查房（业务、教学查房）、病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及死亡病例等。 病区 每月组织 护理查房、病例讨论 1 次；护理部 每季度 组织全院护理查房、病例讨论 1 次。 病区护理查房、病例讨论由护士长主持；全院护理查房、病例讨论由科护士长或护理部主任主 持。 讨论时由责任护士汇报病历，介绍患 者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，并提出问题。 与会 人员根据患者的病情 及其 护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出改进措施。 由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。 护士长、责任护士每周参加主任或主治医师查房 1～ 2 次， 以便进一步了解病情和护理工作质量。 护士长参加本病区医疗疑难及死亡病历讨论。 22 十五、护理会诊制度 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术， 本病区不能解决 的 ，应及时申请会诊。 申请病区应认真填写《护理会 诊申请单》，要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。 会诊形式及要求： ① 病区间护理会诊：由申请会诊病区提出，责任护士填写《护理会诊申请单》，应邀病区应派 主管 护师以上职称或具备相应 专业技术 能力的护士前往，一般会诊应在 24 小时内完成；急会诊应在 10 分钟内到达，并将会诊意见和建议记录于《 护理会诊记录单》。 ② 全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报护理部，护理部通知有关病区，选派具备相应 专业 能力的人员参加。 会诊时，由申请病区的护士 长主持，护理部及应邀人员参加，责任护士做病例报告和会诊记录。 ③ 专科护士会诊： 疑难病例或病情需要 专科护士 会诊 时， 责任护士填写《护理会诊申请单》， 应邀专科护士 会诊 ， 专科护士将会诊意见或建议记录 于 《护理会诊申请单》。 如有 疑难病例或病情需要 专科护士 参加医疗 会诊讨论时， 主管医生填写 《 医疗会诊申请单》 ， 上报 医务 部， 医务部通知相关科室选派 具备相应 专业技术 能力的 专科护士参加会诊，并提出会诊意见。 ④ 院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时，病区护士长报护理部，由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。 会诊时， 由护理部主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。 十六、护理安全管理制度 建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程， 认真落实各级护理人员岗位责任制。 护理部定期 进行护理安全督查， 收集安全隐患资料，反馈安全事件信息，并提出改进措施。 定期进行护理安全警示教育，提高护理人员安全意识。 护士长经常检查科内护理 安全 情况，发现问题及时纠正；对易出现不安全事件的人员、项目要进行重点培训和教育；每月召开护理 月会，进行 质量与 安 23 全分析，总结经验，提出整改措施，定期进行效果评价。 认真执行交接班制度，值班 人员应坚守岗位，履行职责，按时床边交接班 并 做到病情、治疗护理、物品等交接清楚。 严格执行分级护理制度，按时巡视、观察病情，发现异常，及时报告处理； 做好跌倒 /坠床、压疮等高危患者 的评估与护理； 对危重、昏迷、麻醉未清醒病人、孕产妇、老幼、精神异常病人要有相应的安全措施，防止发生意外。 认真执行查对制度 ，严格患者身份识别 ， 对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及 新生儿 等使用腕带标识 ； 各项 护理操作执行“三查 九。