医院程序文件汇编

医院程序文件汇编内容摘要：

医院最高管理者决定并发布管理和服务承诺，负责对遵守承诺情况监督、考核。 医院管理层、各职能部门和科室主管负责向员工宣传、教育，贯彻实施及考评监督。 医院全体员工必须牢记承诺的内容，做诚信守诺的模范员工。 管理承诺 医院最高管理者采取所有的必要的措施（包括培训、会议、板报宣传、文件等方式），确保有关顾客要求、法律法规要求的重要性为医院各级人员所理解，并在工作中严格遵守。 制定医院的质量方针。 确保医院质量目标的制定，以及科室质量目标的展开。 定期进行管理评审，确保质量管理体系的适宜性、有效性和充分性。 确保每一项质量活动资源的获得。 经过培训的人员、资金、设施、设备、技术、方法、环境、信息，保证质量管理体系有效进行，满足顾客需求。 在管理层中任命管理者代表。 服务承诺 实行专家门诊、住院、手术 “一条龙 ”的医疗服务，医疗技术放心； 提供 “宾馆式 ”医院设施，休养环境放心； 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP5101 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 2页 实行 “五星级 ”模式服务，服务质量放心； 实行住院 “一日清单制 ”，诊疗收费放心； 实行单病种计划治疗，按时出院放心； 建立绿色急救通道，急救及时放心； 开展家庭病床服务，出院后服务放心； 实行六元钱一日 “包餐制 ”，饮食卫生放心； 拒绝红包、吃请、假药、推诿病人，医德医风放心； 开通 “315”专线监督电话，投诉处理放心。 管理控制程序 医院将管理承诺写入《质量手册》，将服务承诺公示于医院大厅，以利医院员工和顾客监督。 对医院管理者和员工进行诚信守诺的教育，定期考核承诺的内容，并作记录，使其在工作中能牢记承诺的内容。 医院管理者和员工按承诺的 内容自觉约束自己的行为，不说违背承诺的话，不做违背承诺的事。 承诺是铁的纪律，违背承诺者将受到严厉的追究与处理，直到受到辞退的处罚。 医院最高管理者应根据顾客需求、医院环境、医疗市场、人员素质的变化对承诺内容做相应的修改和补充。 《凤凰医院集团医院管理模式 2020 年版》 医院医德行风检查记录 会议记录 培训记录 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 4页 医院质量目标管理控制程序 对医院质量目标的编制依据、内容及实施程序和方法等做出规定。 通过对质量目标的管理，使医院的质量方针、质量目标得以贯彻和实现。 适用医院总体质量目标和科室质量目标管理 医院管理者代表负责医院年度总体质量目标的决策和批准，并对其完成情况进行评价。 质管科负责医院总体质量目标的制定、科室质量目标的展开与实施监督、检查考核。 部门和科室根据医院总体质量目标，展开制定本科室的质量目标，并制 定完成的质量计划，组织实施，支撑医院总体质量目标的实现。 有关职能部门和科室在相应的管理职责范围内，对科室进行质量目标完成情况的测量、考核与汇总，并负责提供有关质量目标的管理数据和信息。 质管科负责汇总、分析医院总体质量目标和科室质量目标的完成情况，并向管理评审提交报告。 医院质量目标作为医院质量方针与过程之间的桥梁，提供体系和过程关注的焦点，是规定医疗服务预期的结果，评价体系和过程效果的依据。 具体管理控制程序如下： 制定医院质量方针 医院最高管理者根据医院的发展制定出医院 的质量方针，并确保其为医院各部门和科室人员所理解和实施。 制定医院总体年度质量目标 医院管理者代表根据医院的质量方针，结合医院的实际，制定医院的总体年度质量目标，将其纳入医院的质量手册。 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 4页 质量目标编制的依据 顾客的期望和市场信息反馈。 本年度的目标、上年度质量目标的实现情况、服务满足要求的程 序以及质量管理体系中存在的薄弱环节。 国家有关的法律法规与政策。 有关医疗服务工作的决策。 质量管理数据和信息。 质量目标的内容 满足医院产品质量要求的内容，如符合性／可信性／可用性／安全性，合格率，环境影响等； 满足医院其他要求的内容，如准时交付，产品实现后活动，价格和寿命周期等； 持续改进的内容，如顾客满意与改进，产品／过程改进，顾客投诉的处置与改进，效率／成本改进等； 对质量目标的要求，如与质量方针保持一致，可测量／可操作／可评审，便于理解和沟通。 质量目标的审批 由管理者代表主持召开会议，审议“质量目标”草案，形成正式的“质量目标”，报医院最高管理者批准后，下发实施。 质量目标的展开 质管科根据批准的医院的总体年度质量目标，在相关职能部门和科室层次上将质量目标展开，分解量化到各相关部门，建立部门和科室的年度质量目标，编制目标责任展开表，报管理者代表批准。 质量目标的实施 各相关部门和科室结合各自的具体情况（也可进一步展开到岗位）编制实施措施，把质量目标转化为各自的工作任务，制定实施工作计划，提交给相应的职能管 理部门，并报质管科备案。 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP5411 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 3页 共 4页 质量目标的沟通 沟通的目的：通过贯彻质量目标，效果反馈，促进员工目标管理的参与程度。 沟通的方式 a)规定质量目标； b)展开职能（部门）／层次（岗位）／过程目标； c)要求纳入过程规范； d)进行实施运作； e)进行监视／测量； f)进行数据分析，效果反馈。 质量目 标的调整 在质量目标实施过程中，如遇到客观原因而不能如期实现目标项目时，应及时向质管科提出调配申请，经医院管理者代表批准后，予以调整。 质量目标的评审 日常评审：各职能管理部门每月将质量目标的完成情况进行日常评审，系统地对不同职能／层次的质量目标进行连续监测、数据汇总与逐项分析，将评审结果交到医院质管科，由质管科统一汇总，提交给管理者代表。 管理评审：质管科将年度质量目标完成情况提交给定期召开的管理评审会议，进行管理评审，评审质量目标的适宜性、有效性和充分性，确定是否修订、完善与改 进。 质量目标的检查、考核 质管科每半年对质量目标的实施情况进行一次检查，指导、协调和解决实施过程中的问题，以确保医院总体质量目标的实现； 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 4页 共 4页 质量审核人员依照审核计划，对各部门质量目标的完成情况进行抽查监督，并将其结果及时报告质量管理科和责任部门； 质管科根据检查考核、抽查监督的结果 ，依据医院对质量奖惩的规定，对质量目标实施好的部门／科室予以激励。 质量目标实现的情况，应记录存档。 ISO9001： 2020 标准 ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 标准 医院质量管理体系策划 医院质量目标责任展开表 医院质量目标检查记录 医院科室质量目标测量、分析报告 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 3页 医院质量管理体系质量策划程序 医院质量管理体系策划的目的是实现 ISO9001： 2020， ISO9002： 1994/ EN46002： 1996/ISO13488： 1996 条款的总要求和质量目标。 具体任务包括： 根据医院的质量方针，建立质量目标； 确定医院质量管理体系所需的过程，并按照过程方法管理质量管理体系； 确定所需要的资源、文件； 确定所需的测量、监控、分析活动； 质量管理体系的持续改进。 适用于医院质量管理 体系的所有过程。 医院最高管理者主持医院质量管理体系的总体策划，根据医院的质量目标，配置必要的资源，批准有关部门编制的质量策划输出文件； 管理者代表具体负责质量策划工作，并审核相关部门为质量体系总体策划和后续具体策划编制的有关文件； 质管科负责组织各有关部门进行质量体系策划，编写相应的策划文件，并对实施情况进行监督检查； 各部门负责人负责组织本部门的质量策划及监督检查。 选择质量管理体系策划的时机 a)建立医院质量管理体系； b)改进或者更新现有的质量管 理体系，如质量管理体系标准的修订，质量管理体系运行中发现现存的问题或预测到可能发生的问题，提高质量管理的有效性和顾客的满意程度，医院质量方针的修订等； c)为满足新的要求，调整、充实现存的质量管理体系，如新产品或顾客提出的新要求，新技术、新过程和新设施的采用，相关法规修订后的要求，医院内部结构的变化等； 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 3页 d)医院管理体系的一体 化，如与医院原有的其他管理体系融合时，对质量管理体系的调整。 质量管理体系策划的输入 医院质量管理体系策划的输入应文件化，一般包括： a)医院的质量方针； b)医院顾客的需要和期望； c)相关的法规、标准和合同规定的产品要求； d)现存的质量管理体系的表现； e)存在的问题和改进的机会。 医院质量管理体系策划的内容 a)病人的需求； b)医院的核心竞争力和品牌特色； c)医疗服务应达到的标准； d)医疗服务的程序和规范要求； e)对医疗服务质量的检查、改进标准及必需的质量记录； f)为提供医疗服 务所需进行的培训及应配备的资源； g)组织变更时，如何确保质量管理体系仍能得到保持。 质量管理体系策划的输出 医院质量管理体系策划的输出应文件化，需要确定： a)质量目标及相应的指标； b)质量管理体系过程和要求； c)所需的文件和记录； d)所需的各类资源； e)实施策划结果所需的职责分配及人员的培训； f)继续策划的需要。 医院质量管理体系策划的控制 质量策划输出文件的管理 a)质量策划输出文件要符合质量方针、质量目标，并与医疗服务产品实现过程的策划及其它质量管理体系文件的内容协调 一致； b)已有的质量文件中的内容可被引用，并根据特殊的要求增加新的内容； 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 3页 共 3页 c)输出文件由质管科组织各部门负责人编制，经管理者代表审核、最高管理者批准后，以受控文件形式发放到相关部门； d)输出文件的封面必须写明策划的项目名称及编号、编制人、审核人、批准人、发布日期； e)质量策划所形成的相关文件，由质管科负责存档保存。 质量策划的实施、监督检查和更改 a)各科室在执行中应按照质量策划规定的内容、进度、要求进行控制，并将执行情况、存在问题等及时反馈到质管科。 b)质管科对质量策划实施情况进行检查和验证，协调相应的资源，并填写《医院质量策划实施情况检查表》，报告最高管理者。 c)输出文件的更改应在受控状态下进行，应由更改部门填写《文件更改申请》，经管理者代表批准后，按文件控制程序执行；在文件更改期间，应保持医院质量管理体系的完整运行。 外来文件 ISO9001： 2020 质量管理体系标准 ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 质量管理体系标准 医院质量管理体系策划项目书 医院质量管理体系策划表单 医院质量管理体系质量监控点 医院质量策划实施情况检查表 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP5531 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页。