二级甲等医院评审应知应会手册上

二级甲等医院评审应知应会手册上内容摘要：

小组自查记录，包括：检查时间、重点、检查人员及发现问题、整改措施及落实情况。 3）医院职能科室检查监管存在问题、改进措施及落实情况。 4）科室质量管理小组例会记录，包括：时间、地点、主持人、参会人员；针对本科室运行指 标、质量管理通报和科室自查中发现的问题进行分析、讨论，制定整改措施，落实责任。 并向全科人员传达、兑现奖罚。 1）全面质量控制 行质量控制。 、各环节及全过程的各项诊疗、护理、检查操作和其他非医疗管理及生活服务等工作进行全面质量控制。 2） 全程质量控制中的重点控制 ：分诊与检诊、三级查房、病历书写规范、会诊、手术、抢救及围手术期管理、输血、合理用药与药物不良反应、有创操作等。 ：危重、疑难、抢救、监护、甲类手术及 其他 60 岁以上高龄特殊病人。 ：节假日、晚上、中午。 ：手术室、供应室、重症医学科、新生儿科、产房、腔镜室、血液透析室。 第五章 院务公开项目 一 、对社会公开 : 公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。 公开方式：院外网、门诊大厅。 二 、对服务对象公开： 公开内容 :各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。 公开方式 : 医疗 服务项目及价格公开：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。 常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。 主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话： 各类意见箱：门诊大厅、住院部 医疗服务投诉： 医务科 （门诊 三 楼） 电话： 8151804 医疗质量投诉、纠纷处理： 医务科（门诊 三 楼）电话： 8151804 三 、对内部职工公开： 公开内容： 三重一大 (重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用 )情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，外出考察等 情况。 公开方式：职代会、院周会。 第六章 重要应急处理 一、消防安全与火灾应急处理 消防安全 “三会”内容： 会报警、会使用灭火器、会组织疏散逃生。 消防安全“四个能力”： 检查消除隐患能力；扑救初起火灾能力； 组织疏散逃生能力；消防宣传教育能力。 注意事项：消火栓前两米内不得堆放任何物品，未发生火灾时不得运用消火栓，扑救火灾后将消防水袋晾干并恢复原状。 “火警”处置要点： 1）报警电话： 火警： 119； 医院报院内消防中心： 8073；总值班： 8047； 2） 灭火（使用“灭火器”及“消防栓”） 3） 疏散（组织引导、先轻后重；湿巾捂鼻，俯身行走；右侧通行、不乘电梯；院内集合、清点人数。 ） 备注一 报警内容：  地点：楼名、楼层、科室、房间；  火情：燃烧物品、火势大小；  联络：报警人名、联系电话。 备注二 灭火器使用方法：  拔栓  对准（火焰根部）  喷射 二、 停电应急处理 我院总配电室位于病房楼负一层，有一个配电室两条供电线路，可自动切换。 如遇供电公司单线路停电，将自动切换另一路线路供电，如双路全部停电， 及时向总务科报告停电故障 （电话： 815256 8002） ，同时启动自备发电机保障重点部门用电。 启动科室备用应急照明（应急灯、 UPS 电源 ）。 医务人员巡视患者情况，作好解释工作。 通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。 评估危重患者并提供应急措施。 如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。 做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。 总务科尽快组织抢修，设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。 根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转 移或疏散病人。 三、停水应急处理 （ 1）通知总务科尽快抢修。 （ 2）医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。 （ 3）当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时： ① 医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。 ② 总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、 119 等）。 四、氧气故障应急处理 （ 1）立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。 密切观察用氧患 者病情并做好记录。 （ 2）大面积故障通知制氧中心：（电话：13404849254）（ 24 小时）。 （ 3）设备科提供足量备用氧气并及时排除故障。 五、信息系统故障应急处理 （ 1）立即向信息科反映 （电话： 8152750、 8033）。 （ 2）信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理： ① 故障在 30 分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答； ② 故障在 30 分钟内不能排除的，由信息科立即向主管院领导报 吿 ，由院办统一通知各相关科室启用部门应急预案。 （ 3）各部门应急处理： ① 停机 30 分钟以上，门诊诊 室、急诊诊室、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务； ② 停机 6 小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作； ③ 停机 24 小时以上，全院转入手工操作； ④保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。 五、“电梯事故”应急对： 电梯突停莫害怕，电话急救门拍打； 配合救援要听话，层层按键都按下； 头背紧贴电梯壁，手抱脖颈半蹲下。 电梯事故求 救电话： 8152561； 8151694 六、 “地震避险”常识： 地震来时别乱跑，就地躲藏很必要； 三角空间最安全，桌旁床旁最重要； 蜷曲身体抱住头，固定物体要抓牢； 电梯千万不能走，高墙窗口不能跳； 冷静应对莫慌张，地震间隙把命逃。 七 、大规模伤员应急处理流程图 ↓ 医院总值班接到通知，问清：时间、 事发地点、人数、伤员情况 医务科、护理部：调配人员、床 位 开放急诊绿色通道，各科室主任组织抢救 总务科： 物资准备 设备科： 调配设备 门诊各诊室、 信息科、保卫科等应急响应 院领导下达应急响应命令，并指示院办成立抢救办公室。 （院领导为总指挥，医务科或总值班为副总指挥，现场指挥） 向上级有关部门汇报（市政府及卫生局） 由医务科或总值班汇报院领导：（院长、分管副院长） 通知医务科、护理部、总务科、设备科及相关科室主任、护士长 相关科主任、护士长 做好院内人员调度、床位调配准备。 第 七 章 医疗管理 （卫技人员必读） 第一节 医疗 法律法规 《中华人民共和国执业医师法》何时通过与施行。 答： 1988 年 6 月 26 日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自 1999 年 5 月 1 日起施行。 何谓医疗事故。 答： 《医疗事故处理条例》所 称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级。 答： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级 医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织 损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些。 答： 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查同意书 、 手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理资料 、护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 答： 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双 方在场的情况下封存和启封。 封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理。 答： 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死 因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检。 答： 应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至 7 日。 尸检应当经死者近亲属同意并签字。 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》规定的输血适应症是什么。 答： 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用 .内科血红蛋白 60g/L 或血细胞比容 时可考虑输注 ,ICU 病人 Hb90～100g/L,Hct27%～ 30%可输注 .对严重冠心病和肺疾患患者，如出现供氧不足的情况 Hct 可突破 30%.外科血红蛋白 70g/L,应考虑输注 ,血红蛋白在 70～l00g/L 之间。 根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续。 答： 临床输血一次用血、备血量超过 20。