福建省农村孕妇和城市低保孕妇免费产前筛查诊断项目工作手册11终稿——附件

福建省农村孕妇和城市低保孕妇免费产前筛查诊断项目工作手册11终稿——附件内容摘要：

____________________医疗点参加该项目检查。 孕妇身份证号： ________________________低保证号： ________________________ 地址： ________________________________联系电话： *此联送检单位留底 送检单位（盖章）： 年 月 日 联 系 单（ II 联） No: 孕妇 __________经审核符合项目条件 并 自愿于 15～ 20 孕周接受“ 福建省农村 孕 妇 和 城 市低 保 孕 妇 免费 产 前 筛查 诊 断 项目 ”的 检查 ， 现介 绍至________________________医疗点参加该项目检查。 孕妇身份证号： ________________________低保证号： ________________________ 地址： ________________________________联系电话： *此联交给孕妇，请孕 妇持该联系单、身份证或户口薄（城市低保孕妇还应持低保证明）原件及复印件至医疗点接受检查。 送检单位（盖章）： 年 月 日 16 表 2 福建省农村孕妇和城市低保孕妇免费产前筛查诊断项目 标本编号 产前筛查申请单 门诊卡号： 姓 名： 孕妇出生日期： 年 月 日 现在体重： 公斤 通讯 地址： 联系电话： 邮编： 下述内容由医生填写： 月经：□规则 □不规则 月经周期： 天 末次月经： 年 月 日 若有 B超结果请提供： B超检查时间： 年 月 日 胎囊： 厘米 头臀长 CRL 厘米 双顶径 BPD 厘米 □单胎 □双胎 □三胎 □其他 孕妇实际孕周： 周 天 依据：□末次月经 □ B超 □其他 本次妊娠有无先兆流产：□有 □无 吸烟：□是 □否 胰岛素依赖性糖尿病：是□ 否□ 异常妊娠史：□神经管缺陷 □ 21三体 □自然流产史 □其它 □无 筛查项目：中孕期筛查（ 15孕周～ 20孕周 +6 天） AFP、 Freeβ HCG、 uE3 知 情 同 意 书 经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据 孕周选择筛查项目，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患开放性神经管缺陷、 21三体和 18三体的风险度，并不是确诊。 鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，在医务人员认真履行工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，预期检出率为开放性神经管缺陷： 85～ 90％； 21三体： 60～ 70％； 18三体： 60～ 70％。 低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。 筛查结果如为高风险，则需要进一步检查 以明确诊断。 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。 对其中的疑问已得到经治医生的解答。 经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供筛查所需资料，也愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。 孕妇方已享有充分知情和选择的权利， 自愿接受“福建省农村孕妇和城市低保孕妇免费产前筛查诊断项目”的检查 ，并签字生效。 本人志愿接受该项产前筛查 孕妇签字： 医生签字： 年 月 日 采血日期： 年 月 日 采血者： 14 表 3 编码 血样采集登记表 采血点单位： 负责血清学筛查的单位： 采血时间 样本编号 孕妇姓名 身份证号 联系电话及地址 说明： ：按页编码，如 1,2,3„„，编码须与“检查结果及随访登记表”相对应。 “样本编号”应与表 2 中“标本编号”一一对应。 ，包括身份证号、联系电话和地址。 ，由采血点负责填写，采血点、负责血清学筛查的单位各一份存档，每次递送血清标本时须附上此表。 递送人： 标本送出 时间： 接收人： 接收时间： 14 表 4 编码 检查结果及随访登记表 采血点： 说明： ：按页编码，如 1,2,3„„，编码须与“血样采集登记表”相对应。 进行随访时，可参照“血样采集 登记表”所记录的联系电话。 “样本编号”应与表 2 中“标本编号”一一对应。 ，由采血机构 负责 填写。 采血点负责随访上一年同期项目服务孕妇的妊娠结局，每月 20 日前将本表和随访统计表上报辖区内产前诊断机构，产前诊断机构确认本表信息完整后，留存备查，每月 24 日前汇总随访统计表上报省中心。 B 超初筛结果为单一心室强光点强光斑的孕妇登记为“ 1”，无需转诊。 采血点填写 随访单位填写 采血时间 样本编号 姓 名 血清产筛结果 B超初筛结果（ 3.未做） 是否转诊 是否产前诊断 产前诊断结果（介入性诊。