福建省三级综合性医院评审实施方案〓

福建省三级综合性医院评审实施方案〓内容摘要：

2 5 3 4 有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用，各职能部门之间责任明确，建立协调机制。 院级领导分工明确、各负其责 ，落实 三重一大 事项经集体讨论并按规定程序报批制度 ； 院级领导应将主要精力用于医院管 理； 院级领导不得兼任科室行政职务。 院、科级领导 每人 至少每两年接受一次 设区市级以上组织的 相关卫生管理法律、法规 、 规章 和有关卫生政策及管理知识等 培训。 医院应当根据实际情况实施目标管理责任制； 医院制定的目标管理责任制应 突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。 疗规范和常规，扣 2分。 查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理、责任不明确，发现推诿现象扣 2分。 院级领导分工不明确的扣 1分， 三重一大 制度 不落实扣 2分； 抽查 2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现 1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间 50%以上扣 2分； 院级领导兼任科室行政职务，每人扣 2分。 查培训资料或培训证书， 1 人达不到要求扣 1分。 查看相关资料，发现医院未实施目标管理责任制，扣 4分； 医院与科室签订的目标管理责任制未突出医疗质量、病人安全，或有体现“开单提成”等违反规定的经济措施的，各扣 1分； 抽查 3个科室，了解医院按目 13 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 、长期发展规划和年度工作计划并组织实施 、 工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意 （三）人力资源管理 有适宜的人力资源配置方案，满足临床需要 3 3 15 6 医院有中、长期（ 35年）发展规划， 内容包括学科建设和人才梯队建设， 经职工代表大会通过，并向全院公布； 医院有年度工作计划； 按照发展规划 和年度工作计划要求组织实施。 制定院务公开工作制度，按规定定期进行公开，包括各种医疗信息，公开内容和形式符合规定要求； 每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查； 病人、职工对院务公开满意度达到 90%以上 , 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度 ≥ 80%。 各科室人力资源配备符合医疗机构基本标准，临床医师配备保证三级医师负责制的需要，并按实际开放床位动态配备医护人员。 标管理责任制文件要求落实奖惩制度的执行情况，发现一个科室不落实，扣 1分。 无中、长 期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布， 内容无学科建设和人才梯队建设，各扣 1分； 无年度工作计划，扣 2分； 未按发展规划和年度计划要求实施组织，或每半年未对发展规划和年度计划执行情况进行检查评估的，扣 2分。 未制定院务公开工作制度，或未按规定公开信息或公开内容和形式不符合规定要求，各扣 1分； 未按要求开展两个满意度调查，扣 2分； 两个满意度未达到规定要求的不得分。 查 3个科室，发现一个科室未 按 实际开放床位配备医、护人 员 ，扣 2分。 14 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 《福建省事业单位岗位设置管理实施意见（试行）》，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序 《医师定期考核管理办法》 （四）公共卫生、应急管理与对口支援 《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病管理 4 3 2 25 8 建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度，建立专业技术档案； 医院设有专项资金提供支持；对卫生技术人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。 中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率≥ 90%； 制定符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案，并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用； 医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、准入、程序、聘用、考核、评价等相关内容。 制定本院《医师定期考核管理实 施细则》，并认真组织实施。 建立健全传染病管理相关规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染； 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网 无制度，无年度实施计划（包括培训时间安排）、或无总结、或无评估、无档案的各扣 1分 ； 继续教育无专项资金支持， 无省 、 市级继续医学教育领导小组办公室验证学分记录和统计达标率各扣 2分； 中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率＜ 90%扣 2分，达标率＜ 85%的扣 3分。 医院未制定三类岗位不同等级岗位设置和聘用管理 实施方案，扣 3分；未成立相应组织机构，扣 2分，未组织实施，扣 2分； 医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣 2分，不落实，扣 1分。 未制定实施细则，或未组织实施，扣 3分，细则不切合实际、不全面、落实不到位或未与晋升、聘任、评先、评优等挂钩，扣 1分。 无制度，或制度未得到有效落实，各扣 2分； 无专人负责 传染病疫情报告工作 ，扣 2分；未按规定报告， 1例扣 1分，无网络直报系统扣 1分； 15 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 《中华人民共和国突发事件应对法》制定突发事件包括突发公共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医院内部突发事件等应急预案并组织演练 事件自然灾害、事故灾难和社会安全事件的医疗救治任务 《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》 ,承担 政府指令性任务及卫生行政部门其他的的指令性任务； 3 8 6 络直报； 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 根据《中华人民 共和国突发事件应对法》结合本院实际制定突发性公共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医院内部突发事件等应急预案，并组织培训或演练； 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序； 应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%。 医院应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构 ,统一协调指挥医院应对突发事件； 医院应做好应对突发事件的物资储备工作； 积极完成 突发公共卫生事件、自然灾害、事故灾难和社会安全事件 的医疗救治任务。 １、根据《 城乡医院对 口支援工作管理办法（试行）》要求， 完成 卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构及其他指令性任务 ，完成政府指令性任务比例 100%。 未组织传染病知识培训，扣 2分；查 2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度， 1人不知晓扣 1分。 相关应急预案缺 1 个扣 1分；未组织培训或组织演练，扣 1分； 医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣 ； 抽查 5名医务人员掌握相关应急预案情况。 1人不掌握扣 1分。 未建立突发事件应急组织领导机构，扣 2分，未组建医疗救援队伍扣 2分； 应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）不符合国家规定，扣 2分； 查卫生行政部门及医院承担 医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣 5分，执行不力扣 3分。 １、根据卫生行政部门资料和查阅医院资料，未签订对口支援协议书卫扣 ，未履行对口帮扶任务的，发现 1家扣 1分；未及时完成政府及卫生行政部门其他的指令性任务，扣 16 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （五）、信息管理 1．建立 健全信息化管理组织机构，制定信息化建设 中、长期发展 规划并组织实施 2．医院信息系统（ HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。 15 5 6 ２、积极开展健康教育、科普宣传， 普及防病知识，不断提高公民健康意识； 认真履行公共卫生职责，完成县及县以上医疗机构主要公共卫生工作任务。 有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教育培训； 医院有信息化建设中、长期 发展规划，依据规划 组织实施。 信息系统功能必须齐全，应符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，并具备如下功能模块： （ 1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）； （ 2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、合理用药咨询）； （ 3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与 5分； ２、实地查看健康教育情况；发现不落实，扣 ； ３、根据卫生行 政部门按照《 公共卫生工作任务书》的考评情况和相关资料评分，考评不合格的扣 5分，工作不落实扣 2分。 未成立领导机构，扣 1 分；专业技术人员不能满足工作需要，扣 1分；未参加继续教育培训，扣 1 分； 医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。 无规划扣 2 分，规划不完善或未依规划实施扣 1 分。 了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。 系统功能模块应用不全，每缺一模块扣 1 分；每一模块的子模块不全的扣 分；无接口或接口 不齐全，扣 1 分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1 分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的扣 3分。 17 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 3． 信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需。