社区卫生服务中心健康教育实施方案

社区卫生服务中心健康教育实施方案内容摘要：

预防接种有关要求严格按照统一制定的强化免疫或群体性接种方案执行。 （三） 15 岁以下人群乙肝疫苗补种项目 按照卫生部要求，继续开展 15 岁以下人群乙肝疫苗补种工作，按时完成省级安排的年度补种任务。 补种项目的实施按照《山西省卫生厅补种乙肝疫苗项目管理方案（ 20202020 年）》（晋卫疾控〔 2020〕 31号）执行。 四、组织实施 （一）在卫生行政部门领导下，疾控机构负责项目组织实施，包括制定实施计划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。 工作经费由同级财政部门统筹安排。 （二）项目由具备预防接种资质的社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室具体实施。 接种补助经费、相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。 五、督导评估 （一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务预防接种作为重点卫生工作年度目标考核项目。 疾病预防控制机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的预防接种工作进行督导 检查、考核评估，省、市级每年不少于 1次，县、区级每年不少于 2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。 （二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。 （三）项目完成后，各级卫生行政部门将项目总结逐级上报省卫生厅。 传染病防治项目实施方案 为确保基本公共卫生服务传染病防治工作任务的顺利完成，特制定本实施 方案。 一、工作目标 （一）对辖区发现的传染病进行登记并及时报告，参与现场疫点处理。 （二）配合专业机构对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。 二、项目范围 在全省范围内实施。 三、项目内容 （一）传染病发现、登记 规范填写门诊日志、入 /出院登记本。 X 线室或化验室检测结果登记本、首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。 （二）传染病报告 1．报告程序与方式。 已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求 通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾控机构。 根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行可能时，应依据《突发公共卫生事件应急条例》向上级卫生行政部门报告。 2．报告时限。 发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感和不明原因疾病暴发时，应于 2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于 2 小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于 2 小时内寄送出传染病报告卡。 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告 的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于 24 小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于 24 小时内寄送出传染病报告卡。 3．做好传染病报告卡的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。 （三）传染病病例处置 1．病人处置。 对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。 2．消毒处理。 依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品一级医疗废物，实施消毒和无害化处置。 3．病人的 流行病学调查和随访。 协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。 4．密切接触者管理。 协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。 5．协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。 四、组织实施 （一）在卫生行政部门领导下，各级疾控机构负责组织实施，包括制定实施计划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。 工作经费由同级财政部门统筹安排。 （二）项目由社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室具体实施。 相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。 五、督导评估 （一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务传染病防治作为重点卫生工作年度目标考核项目。 疾病预防控制机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的传染病防治工作进行督导检查、考核评估，省、市级每年不少于 1 次，县、区级每年不少于 2 次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。 （二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。 （三）项目完成后，各级卫生行政部门将项目总结逐级上报省卫生厅。 慢性病管理项目实施方案 为建立健全我省慢性病管理系统，对城乡居民慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，特制定本方案。 一、工作目标： 高血压、糖尿病患者健康管理率 2020 年达 30%以上， 2020年达 50％以上。 具体指标： 1． 35 岁以上人群首诊测血压的比例 90%。 2．慢 性病病人规范管理率≥ 30%（慢性病病人包括 高血压、 2 型糖尿病）。 3．慢性病病人规范管理率 =（规范管理的病人数/辖区应 规范管理的慢性病病人总数） 100%。 二、项目范围 在全省范围内实施。 三、项目内容 （一）高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害 （二）高血压患者的发现 （ 1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。 （ 2）重点 人群筛查： 35 岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时首诊测血压 ,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。 （ 3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。 （ 4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。 （ 5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 任何途径发现的高血压患者和高危人群，皆需填入高血压患者及高危人群登记册中，内容包括：一般情况、发现途径、人群分类、是否纳入管理、主管医生等。 对纳入管理的高血压患者，建立高血压患者建档登记册，内容包括：编号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（ 2020年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。 基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登 记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。 建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 具体内容可参照《城乡居民健康档案管理服务规范》中健康体检表。 （ 1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； （ 2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； （ 3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； （ 4）精神因素：精神压力及紧张等，心理 平衡。 （三） 2 型糖尿病患者管理 早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低 2型糖尿病并发症的发生。 ： （ 2）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在发现或诊断糖尿病患者； （ 2）高危人群筛查：建议高危人群 (如有糖尿病家族史等 )每年应至少进行一次血糖检测； （ 3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者。 （ 4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，发现糖尿病患者； （ 5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动 与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。 （四）糖尿病患者规范管理 对辖区 35 岁及以上确诊的糖尿病患者进行登记，及时建立和更新居民健康档案，按照《中国糖尿病防治指南》和《糖尿病患者健康管理服务规范》进行管理。 基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。 认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。 建议 2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 （五）糖尿病患者的干预 ：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。 ：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。 建议使用健康生活小工具。 ：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。 ：平衡心理，缓解紧张和压力。