甘肃省胃癌早诊早治项目技术方案

甘肃省胃癌早诊早治项目技术方案内容摘要：

术后典型症状，常为轻、中度，治疗主要为口服常规剂量质子泵抑制剂 (PPI)， 2次 /天，共 8周。 术后第 1 天禁食，第 2天进全流食，然后连续 3天进软食。 （二）出血 出血发生率约为 7%，是最常见的并发症，多为少量出血，出血量大、需输血者仅占其中的 6%。 出血分为术中出血和延迟出血。 （ 1） 预防：术中出血多因操作中触及黏膜下血管所导致。 因此，操作中的预防措施对于防止术中出血是极为必要的，包括黏膜下注射液中加入肾上腺素生理盐水收缩血管，术中对于可疑血管部位利用热活检钳提前进行钳夹结扎处理，也可以术前肌注立止血等药物预防出血等。 术后应常规给与口服标准剂量 PPI， 2 次 /天，连续 8周，术后禁食水 24小时，术后第 2 天进流食，第 3 天进软食。 （ 2）诊断：由于在内镜直视下，术中出血诊断并无困难，内镜下观察到持续的溢血和 /或渗血即可做出诊断。 （ 3）处理：此种出血应当以内镜下止血为主要处理手段，止血 时应当注意仔细观察出血部位，有条件者可以采用具有副送水功能的内镜进行喷水冲洗观察，可有更好的视野以及更为确切的止血效果。 发现出血部位后内镜下止血的方法有：① 内镜下喷洒肾上腺素生理盐水（ 1:100,000）；②黏膜下注射肾上腺素生理盐水(1:500,000)；③ 内镜下氩离子凝固（ APC）止血；④ 电活检钳止血；⑤ 止血夹止血等。 可以根据情况选择最佳的止血方法。 对于少量渗血，内镜喷洒肾上腺素生理盐水即可有效，而大量的渗血则可酌情选用内镜黏膜下注射肾上腺素生理盐水，或采用电活检钳钳夹止血以及 APC 止血，也可以 用止血夹夹闭出血部位进行止血。 (术后 30 天内消化道出血 ) （ 1）诊断：患者有呕血，黑便或晕厥等症状（一般出血量＞ 5070ml 即可出现柏油样便，胃内储血量＞ 250－ 3000ml 即可出现呕血），并伴有血压下降大于 20 mmHg， 或脉率增快大于 20 次 /分钟。 实验室检查：① 早期血象可无变化，若出血持续 34 天，则出现外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积持续降低等贫血的表现。 若发现血红蛋白下降大于 20g/L，则高度怀疑有延迟性出血，加之临床呕血、黑便等症状即可确诊。 ② 患者可有高氮质 血症，监测血尿素氮的变化是判断出血是否停止的一项有用指标。 胃镜检查是诊断上消化道出血重要的方法之一，可在出血后的 24～ 48小时内行紧急胃镜检查，以确定食管、胃或十二指肠有无出血性病变，其阳性率可达 95%左右。 诊断为迟发性出血后，首先进行失血量的判断。 一般出血量在 1000 ml 以上或血容量减少 20%以上，为大量出血。 常伴急性循环衰竭，需输血纠正。 可表现为显性出血 (呕血或黑便 ,不伴循环衰竭 ) 和隐性出血 (粪隐血试验阳性 )。 血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。 如果患者由平卧位改 为坐位时出现血压下降（下降幅度大于 1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于 l0 次／分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。 如收缩压＜ 90mmHg、心率 120 次／分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 （ 2）处理：确诊为延迟性出血后应在 24～ 48 小时内进行急诊内镜检查，内镜检查是延迟性出血最有效的治疗手段，检查同时备好止血药物和器械，相关处理方法参见前述内镜下止血方法。 对于大量失血有内镜检查禁忌证者则不宜作此项检查 : 如心率＞ 120次 /分钟 ,收缩压＜ 90 mm Hg或较基础收缩压降低＞ 30 mm Hg、血红蛋白＜ 50 g/L等 ,此类患者应立即建立快速静脉通道补液或血浆纠正循环衰竭 , 血红蛋白上升至 70 g/L 后再行检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 内镜止血治疗后转为内科保守治疗，应用抑酸药物质子泵抑制剂奥美拉唑 80mg静脉注射，以后 8mg/小时，持续静滴 72小时。 生长抑素（思他宁）250ug在 3－ 5分钟内静脉推注，然后以 250 ug/小时的滴速 ,持续静滴 3 天，以巩固疗效。 必要时可加用止血药物立止血或止血敏等。 除了止 血药以外，还可根据需要使用思他宁等药物。 （ 3）手术指征：经上述多种方法治疗后 12 个小时内不能止血者，或止血后又反复出血，内镜检查发现溃疡底有暴露大血管出血或较为严重的动脉出血，可考虑行外科手术治疗。 （三）穿孔 随着内镜技术的发展 ,穿孔发生率有下降趋势 ,目前约为 ‰。 发生穿孔的高危因素有 :病变位于胃体中、上部 ,合并溃疡形成及肿瘤直径≥ 3mm。 （ 1）诊断：当发生术中穿孔时，内镜下直观表现为胃壁塌陷，黏膜皱襞皱缩，内镜下充气无法将胃壁充开，当发生此类情况时应当高度怀疑 术中穿孔。 详细检查手术创面有无瘘口，观察是否有皮下气肿出现。 如内镜下能够观察到胃壁外大网膜或胃壁外脏器则可更加肯定穿孔的发生。 有条件者可拍摄患者左侧卧位 X片 ,观察是否有腹部游离气体出现以便及时确诊。 （ 2）治疗：以内镜下处理为主。 发现术中穿孔后，应立即充分吸引胃腔内气体，并以止血夹封闭穿孔，当穿孔较大时可利用大网膜将其封闭。 由于术前患者大多禁食或进行过肠道准备，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，金属夹缝合穿孔后气腹可以很快得到控制，保守治疗一般均能成功 （ 3）术后治疗 :① 监测血压、血氧饱和度和心电图等重 要生命体征。 ② 术后持续胃肠减压。 ③ 严重穿孔气腹可能导致腹腔间隔室综合征 (ACS),从而引起呼吸功能受损或休克等 ,因此当腹腔内高压时，应使用 14G 穿刺针在腹部 B超引导下行腹腔穿刺抽气减压。 ④ 由于术前禁食及胃酸的抗菌作用 ,胃腔内相对为无菌状态 ,因此在穿孔封闭后 ,只需预防性静脉使用抗生素 2 天。 （ 1）诊断： ESD 术后迟发性穿孔更为少见。 溃疡穿孔根据其临床表现可分为3 种类型，即急性、亚急性和慢性。 穿孔的类型主要取决于切除病变部位。 如胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产生急性穿孔；位于 胃后壁的溃疡，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制往往产生慢性穿孔。 急性穿孔可表现为较典型的穿孔症状，穿孔前溃疡症状常有加重，突发上腹部剧烈持续的疼痛，并迅速蔓延至全腹，可伴有恶心呕吐或合并有休克症状；腹肌紧张强直呈板样硬 (但老年人腹肌松弛，故肌强直不明显 )，有明显压痛及反跳痛；肝浊音区缩小或消失；肠鸣音减弱或消失；直肠指诊检查右侧有压痛。 慢性穿孔则上述症状表现不典型。 实验室检查：血液白细胞总数及中性粒细胞计数增高。 辅助检查： X 线检查膈下有游离气体存在， B超及腹膜腔穿刺可发现腹腔积液，即可明确诊断。 （ 2） 处理：术后迟发性穿孔往往是微小穿孔，极少出现大的穿孔，主要仍以内科保守治疗为主，措施为：① 监测血压、血氧饱和度和心电图等重要生命体征，② 持续胃肠减压、禁食、半卧位，直至肛门排气，肠鸣音恢复，腹膜炎体征明显减轻为止；③ 抑制胃酸分泌药物的应用；④ 维持水电解质平衡及静脉高营养；⑤ 应用抗生素进行感染控制。 ⑥ 如持续保守治疗不能有效，则可考虑急诊手术治疗。 第三节 知情同意书 姓名 ______________ ID|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 胃癌早诊早治项目知情同意书 在您决定是否参加该筛查项目之前，请仔细阅读以下内容。 您可以和您的亲属、朋友一起讨论，或请医生给予解释，然后做出决定。 一、项目开展的背景和目的 胃癌是严重威胁人民生命和健康的疾病，也是我国因病死亡的主要原因之一。 目前通过临床症状就诊，多为中晚期病人，治疗费用昂贵而且效果不佳，造成病人痛苦和家庭经济负担。 通过医学研究和临床实践，已经证实胃癌是慢性疾病，发生发展有一过程，可以通过科学有效的技术方案对人群进 行筛查，及时发现早期胃癌及癌前病变。 通过有效治疗，可以阻断胃癌的发展和治愈胃癌。 早诊早治不仅使胃癌病人痛苦小，经济花费少，而且病人可以很快恢复健康，与健康人一样工作生活。 早诊早治是目前控制人群胃癌的有效措施。 中央补助地方公共卫生专项资金的胃癌早诊早治项目是由国家财政拨付专款，由政府组织，并指定具体医疗单位负责实施的社会公益项目。 本次胃癌筛查是免费的，中央补助地方公共卫生专项资金将支付您参加本次筛查的相关检查费用，但不包括治疗费用。 治疗费用由您所参加的“新农合” /其他 医疗保险和个人分担。 本项目将在 XXX 县 XXX 医院进行。 二、 筛查过程 我们邀请您参加本次胃癌早诊的血清学及内镜检查。 检查时先进行问卷调查和抽血；然后根据实验室的检验结果，一部分被调查者要接受胃镜检查，还要在规定部位取活检，用以病理学诊断。 如果发现患有胃癌或癌前病变（如重度异型增生等）我们会帮助您联系医院，安排必要的治疗。 三、 参加筛查可能的受益 如果您参加检查，可全面了解您的食管、胃和十二指肠功能和形态的改变，如发现肿瘤可及时治疗。 筛查出来的可干预的癌前病变及癌症病 人，将会得到及时和优先治疗。 我们将负责为您提供治疗的便利和相关信息。 四、哪些人不宜参加本项筛查 不宜接受胃镜检查者包括：① 比较严重的高血压、心脏病患者（例如血压≥ 180/120 mm Hg）。 ② 严重通气障碍的呼吸系统疾病患者。 ③ 严重智障或语言交流障碍的人。 ④ 妊娠期妇女。 五、参加筛查可能带来的不适与风险 内镜检查是安全的。 但也有个别情况，可能会发生出血（但大多为少量出血）、胃穿孔等合并症，但发生机会很低，如出血为 7%，穿孔为 ‰。 即使发生合并症，经及时处理不会造成危害和累及生命。 但在极少数情况下也会出现严重后果。 如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。 六、保密原则 您的所有个人资料将被保密，由承担该项目的 XXX 县 XXX 单位妥善保存。 任何有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。 我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您的隐私。 我们将保存本项目所采取的标本资料，并可能在以后的研究中使用， 标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。 七、自愿原则 是否参加此筛查项目完全取决于您的自愿。 您可以拒绝参加此项目，或随时退出本项目，您即 使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方面的利益。 如果您选择参加本项目，我们希望您能坚持完成全部筛查过程。 八、如何获得更多的信息 如果您对本筛查项目有任何疑问，可以与 XXX 县 XXX 单位的 XXX 医生联系。 地址： 电话： 九、自我申明 我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，理解了全部内容。 一些问题已与相关人员讨论，并得到满意答复，我同意参加此次筛查。 参加者签字： 日期： 年 月 日 十、证明人声明 我已向受检对象宣读和解释了本知情同意书，受检本人已经理解并同意参加本项目。 证明人签字： 日期： 年 月 日 第四节 基线调查用表 表 31 早诊早治项目开展地区基本情况调查表 地区名称： 省 市（县） 人 口 情 况 年龄组 男 女 合计 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 24 表 32 胃癌早诊早治项目 __________________ 医院胃 癌诊治情况基线调查表 年 度 诊 断 情 况 治 疗 情 况 组织病理 1 细胞学 影像学2 临床诊断 3 常规治疗 辅助治疗 高级别上皮内肿瘤 粘膜 内癌 粘膜 下癌 浸润癌。