基础护理操作流程指引与评价标准

基础护理操作流程指引与评价标准内容摘要：

有无肿胀、出血、萎缩 ⑸舌的颜色，湿润性，有无舌苔 ⑹鄂部，悬雍垂，扁桃体的颜色 ⑺口腔气味 (8)测口腔 PH 值 患者对口腔卫生的认识 告知： 口腔评估情况、口腔疾病预防知识、口腔护理的重要性 环境 （病房）清洁、安静 用物 患者是否备有相关的用品，并以清洁备用（如漱口杯） 计划 准备 操作者准备 着装整齐，端庄得体，符合操作要求 物品准备 治疗车上层：托盘内置： 治疗巾、压舌板、电筒、手套、 治疗碗、 弯盘 、 患者牙刷、牙膏、水杯 1 个，吸管或带吸管的水杯 1 个， Ph 试纸、 弯盘 2 个（备棉球若干、弯止血钳、 镊子）压舌板 2 个，石蜡油、棉签，必要时备开口器。 根据情况备口腔外用药（红色字 体为昏迷或病重患者准备的用具） 治疗车下层： 感染性垃圾、 污水桶、 生活垃 圾 实 施 用物齐备、洗手、戴口罩床边操作 核对、 解释 ★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问） 简短解释取得配合 摆体位 协助患者半坐卧位 /仰卧或侧卧（昏迷或病重患者）→上餐桌→患者头偏向一侧，面向护士→治疗巾垫颌下 →置弯盘、治疗碗盘于餐桌上→洗手→ 戴手套（备棉球行口护时需清点棉球数） 擦洗 ★ 昏迷 或病重患者擦洗： 夹棉球润唇→协助漱口（昏迷患者禁）→活动义齿的取下清水浸泡 →嘱病人咬合上、下齿→拧干棉球（ ★ 止血钳在下，镊子在上进行）夹紧→压舌板撑开一侧颊部→沿牙齿纵向擦洗，由内向门齿洗左外侧面→同法洗右外侧面→张开上下齿→擦洗左上内侧面→左上咬合面→左下内侧面→左下咬合面→同法擦洗对侧洗左颊部→同法擦洗右颊部→硬腭（弧形擦洗左 右）→舌面（横擦）→舌下 ★ 清醒配合患者的 刷牙顺序： 协助漱口 →牙刷上牙膏→左上外侧面→门齿→右上外侧面，右上内侧面→门齿→左上内侧面，左上咬合面→右上咬合面，左下外侧面→门齿→右下外侧面，右下内侧面→门齿→左下内侧面，左下咬合面→右下咬合面→竖漱口→清洗牙刷→以上述方法擦洗二遍（ ★ 刷牙方法：牙根部 前后震颤法；牙侧面 纵向擦洗法；咬合面 来回擦洗） 10 观察 用药 协助漱口→擦净口周及脸部→再次检查口腔情况→根据口腔情况酌情涂药→唇干裂时涂唇膏 →（ 备棉球行口护时需清点棉球数） 整理宣教 清理用物 → 脱手套 洗手→ 协助患者取舒适卧位 →整理床单位→洗手→宣教 记录 记录口腔情况，异常情况的处理及效果 评 价 口唇及口腔粘膜湿润、清洁、无异味、完整， 溃疡面已妥善处理 操作动作轻柔，擦洗干净，安全舒适 备注： 打“ ★ ”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在 6 个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打179。 表示有无做到位，或将问题写下来。 11 （ 修订） 评 估 环境： 病房无人治疗和进餐，无人打扫，调室温或开门窗 用物： 床、床垫，床栏、床头铃等 性能是否完好 护理问题 目前病房存在的问题 操作者： 衣帽整洁、洗手、戴口罩 准备 用物： 护理车上层： 大单 、被套、 被胎 /毛毯、 枕套、枕芯 护理车下层： 弯盘、床扫 移开桌椅 ： 推车至病房，移床旁桌（离床 20cm），移椅至床尾中（离床 15 cm） 翻床垫 ： 有脚轮在床先固定，调整床的高度 →翻床垫→ 床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥于床垫上 铺大单 ： 正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧（要求四角紧平） 实施 → 操作 铺被套 ： 将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平，开 口端在上层倒转向上翻约 1/3 套被套 ： 将 被胎（毛毯）放入被套内正中 →按先床头后床尾顺序铺平四角→被头充实平整 →系好被套带铺成被筒→盖被上缘距床头 15CM，折被尾向内折叠于床尾上或塞于床垫下 套枕套 ：将枕芯套于枕套内，四角充实，开口背门，平放于床头 桌椅归位： 注意床位排列，桌椅各成一条线，保持病室整洁美观 整理 ： 整理用物，分类放置；洗手脱口罩 效果评价 操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观；注意节力原则 指引： 一、目的： 保持病室整洁、美观，准备 接收新病人。 二、操作要点 ： 病室内有病人进食或做治疗时应暂停铺床。 铺床前要检查床及相关用物有无损坏，若有则应修理后再用。 铺大单的顺序：床头 — 床尾 — 中间。 应用节力原则：能升降的床，将床升起，以免腰部过度弯曲；铺床时护士身体靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍屈，降低重心，增强身体的稳定性；操作时避免多余无效的动作，减少不必要的走动。 12 3． 备用床操作评价标准 （ 修订 ） 考生姓名 _____ _ _ 所在科室 _______ 主考老师 __ _考 核日期 ___ ____ 操作流程 操作要点与评价标准 实施 情况 备注 评 估 环境 病房无人治疗和进餐，无人打扫，调室温或开门窗 用物 床、床垫，床栏、床头铃等 性能是否完好 计划 准备 操作者准备 着装端庄、得体、符合操作要求。 物品准备 治疗车上层：大单、被套、 被胎 /毛毯、 枕套、枕芯 治疗车下层：弯盘、床扫 实 施 洗手、戴口罩，用物齐备推治疗车至床旁 移开桌椅 移床旁桌（离床 20cm），移椅至床尾中（离床 15 cm） 翻床垫 固定床 → 调整床的高度 →翻床垫→ 床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥于床垫上 铺大单 ★ 正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧（要求四角紧平） 铺被套 ＊ 将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平， 开口端在上层倒转向上翻约 1/3 套被套 ★ 将 被胎（毛毯）＂ S＂形放入被套内正中 →按先床头后床尾顺序铺平四角→被头充实平整 →往内扣好被扣→盖被上缘距床头 15CM，折被尾向内折叠于床尾上或塞于床垫下 套枕套 ★ 将枕芯 套于枕套内，四角充实，开口背门，平放于床头 整理 桌椅归位， 整理用物，分类放置；洗手脱口罩 评 价 操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观； ★ 注意节力原则 备注：打“ ★ ”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在 6 个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打179。 表示有无做到位，或将问题写下来。 13 4 . 预防 压 疮操作流程与指引 （ 修订） 患者： 年龄、意识状态、全身受压皮肤状况、营养状况、排泄状况、心理状况、合作程度、活动能力、 卧床或制动的原因、对预防压疮的需要及对维护全身皮肤完整性知识的认知等 评 估 告知： 压疮护理治疗的重要性、措施、方法 环境： （病房）清洁、安静、 室温适宜、有遮挡隐私的设施 床单位： 床垫材料、软硬度、平整、整洁、干燥 护理问题 目前患者存在的护理问题 准备 操作者： 衣帽整洁、洗手、戴口罩 用物： 治疗车上层： 50%酒精（红花酒精）、温水（ 4750℃）、面盆、毛巾、大浴巾、 水垫、 海绵垫或枕（根据评估结果备数）、大单、中单、清洁病人服、翻身卡、屏风 治疗车下层：感染性垃圾、 生活垃圾、布类回收篮 查对： 医嘱 查对： 推车至患者床前双人查对床头卡、手腕带、姓名 解释 ： 操作过程中的配合 擦背： 关闭门窗屏风或床帘遮挡松被尾撤原有 防压 疮用具，协助患者解衣扣松裤带，脱对侧或健侧衣袖协助患者翻身侧卧充分暴露背臀，检查受压皮肤情况，大毛巾垫背下（注意保暖），温水擦背 23 次 全背按摩： 臀上方→沿脊柱向上→下转腰部（手掌大小鱼际肌紧贴皮肤）骶尾骨→脊柱→第七颈椎（拇指指腹按摩） 局部按摩： 对受压部位皮肤用大鱼际肌做向心性按摩 实施 → 操 作 器具使用 ： 按摩完毕再次检查皮肤情况，协助患者穿衣或更衣， 协助患者摆合适体位后恰当放置放 压 疮器具 整理 ： 清理用物，整理床单元 记录： 洗手、记录，填写翻身卡 宣教 ： 针对护理问题进行宣教，交代注意事项 效果评价 患者感受舒适、满意、无不良反应，操作者关心体贴患者， 与患者的沟通良好，操作护理过程中能体现出护理工作的人文关怀 ， 按摩有序 ， 有效，防 压 疮器具放置恰当，注意节力原则 指引 ： 一、操作要点： 备物 ： 根据评估的结果根据 压 疮的分期及 压 疮伤 口的大小准备用物。 压疮 Ⅰ 期患者不宜使用橡胶类圈状物。 面盆，毛巾，大浴巾可患者自备。 按摩： 注意节力原则，按摩时自下而上，力度由轻到重再由重到轻 . 14 对受压部位的按压用大鱼际肌做向心性按摩， 压疮 Ⅰ 期患者禁止局部皮肤按摩。 力量适中，避免 损伤皮肤。 协助患者翻身时避免拖拉推的动作防皮肤查破。 保持皮肤干燥清洁，不受大、小便污染协助患者使用便盆解大小便时应协助患者抬高臀部，防止臀部皮肤擦伤。 二、相关知识点 ： 压疮评估 及预防措施 压疮评分时机： 所有新入院患者及在院患者病情发生变化时进行 Braden 计分表评分， ≤ 12 分 者建立《 Braden 压疮风险护理单》。 （一）、 Braden 计分 1516 分：低度危险 告知： 告知患者及家属并签名。 报告： 立即报告当班护理组长→ 12 小时内报告护士长。 制订预防措施： (1)保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗 2 次。 大小便失禁患者随时清洗 (2)床单位清洁无碎物 (3)建立翻身卡，翻身每 1 次 /24h (4)交班：每天至少 2 次查看皮肤情况 (5)酌情制定活动计划 (6)局部减压装置 (7)酌情全身减压装置 (8)酌情局部皮肤保护 患者及家属进行宣教。 特 殊病例请伤口小组会诊（会诊单）。 （二）、 Braden 计分 1314 分：中度危险 告知： 告知患者及家属并签名。 报告： 立即报告管床医生、当班护理组长→ 12 小时内报告护士长。 制订预防措施： （ 1）保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗 2 次。 大小便失禁患者随时清洗 （ 2）床单位清洁无碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /2h （ 4）交班：班班交接皮肤情况 （ 5）根据病情制定活动计划 （ 6）使用局部减压装置， （ 7）使用全身减压装置 15 （ 8）酌情局部保护 患者及家属进行健康宣教。 特殊病例请伤口小组会诊（会诊单）。 （三）、 Braden 计分 1012 分：高度危险 建立： 《 Braden 压疮风险护理单》。 告知： 告知患者及家属并签名。 报告： 立即报告管床医生、当班护理组长→ 12 小时内报告护士长。 制订预防措施： （ 1）保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗 2 次，大小便失禁患者随时清洗 （ 2）床单位清洁无碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /12h （ 4）每次翻身查看皮肤情况，班班交接 （ 5）根据病情与医生共同制订活动计划 （ 6）使用局部减压装置， （ 7）使用全身减压装置 （ 8）局部皮肤 敷料保护 （ 9）加强营养 患者及家属进行宣教 特殊病例请伤口小组会诊（会诊单） 再评估： 每天进行评估一次，病情变化时随时评估 长期住院患者，一周后每周评估两次病情变化随时评估 （四）、 Braden 计分≤ 9 分：极度危险（难免压疮） 建立： 《 Braden 压疮风险护理单》 告知： 告知患者及家属并签名 报告： 立即报告管床医生、当班护理组长→ 12 小时内报告护士长→ 24 小时内报告护理部、伤口小组 制订预防措施： （ 1）保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗 2 次，大小便失禁患者随时清洗 （ 2）床单位清洁无 碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /12h （ 4）每次翻身查看皮肤情况，班班交接 （ 5）根据病情与医生共同制订活动计划 （ 6）使用。