临床技术操作规范之心血管外科

临床技术操作规范之心血管外科内容摘要：

心室双出口等。 【操作方法及程序】 1．在体外循环心脏手术时通过左心房插管可以直接估测左心房压，但只能保留到鱼精蛋白中和以前。 必要时在关胸前经左心耳或右上肺静脉用内径 1mm（ 20G） 导管插入左心房 ，用内荷包缝合固定，经胸壁引出皮肤，连接直接测压装置。 2．在小儿可以术前通过右颈内静脉或右锁骨下静脉置 入 足够长 （ 10～ 15cm） 的右心房管 （ 18G 或 20G） ，体外循环结束缝合右心房前，通过房间隔放入左心房。 【并发症】 1．气栓 管道内要持续保持液体且无气泡。 2．血栓 操作和测压时严防形成血凝块，导管保留时间要短。 通过静脉置入的左心房管在肝素盐水 （ 3～ 10ml／ h） 持续冲洗的情况下，一般不要超过 3～ 5d。 3．出血 经左心耳或肺静脉置管者，要在拔除胸腔引流以 前拔除导管，以免出血造成心包压塞。 第四节 肺动脉导管 （ PAC 或 SwanGanz 导管 ） 【适应证】 大部分患者围手术期并不需要 PAC 监测，选择时权衡利弊。 1．严重左心功能不良、重要脏器合并症，估计术中血流动力学不稳定的心脏瓣膜病。 2．合并严重肺动脉高压、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞患者。 3．终末期心脏进行心脏移植。 4．缺血性心脏病，左心室功能差，左心室射血分数＜ ；左心室壁运动异常；近期心肌梗死 （ ＜ 6 个月 ） 或有心肌梗死并发症；严重心 绞痛；明显左主干狭窄 （ ＞ 75％ ） ；同时合并瓣膜病。 5．多器官功能衰竭。 6．估计术中血流动力学极不稳定的胸腹主动脉瘤手术。 【禁忌证】 1．三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 导管不容易通过瓣膜口，造成对血流的阻塞加重。 2．右心房或右心室肿物 导管可以造成肿块脱落，引起栓塞。 3．法洛四联症 因右心室流出道阻塞，流出道可能痉挛。 4．严重心律失常 存在恶性心律失常危险的患者，慎重选用。 5．新近置入起搏导线 置入或拔出导管对起搏导线造成危害。 【操作方法及程序】 1．中心静脉穿刺 消毒铺巾，中心静脉穿刺，置入鞘管。 2．插入肺动脉导管 根据压力、波形和插管的深度，判断导管所到达的位置。 （ 1） 肺动脉导管进入至 20cm 处，相当于右心房水平，气囊充气 ～。 缓慢插入导管，并通过依次观察右心房压、右心室压、肺动脉压、 PCWP 的变化判断导管位置。 （ 2） 当到达右心室时，应避免心律失常。 出现跨瓣压力变化，加送 2～ 3cm，以免导管尖返回。 当较难进入右心室时，让患者深呼吸增加肺血流，抬高头部或左右调节体位 ，用冷盐水冲洗管道使其变硬，可能有所帮助。 特别困难者暂时放于右心房，术中由心脏外科医师协助置入。 （ 3） 进入肺动脉后，缓慢进入，嵌顿后放气，观察波形变化，确证进入肺动脉。 然后后退 ～ ，减低肺动脉破裂危险。 在气囊未放气时，禁止后退，以免肺 动脉和三尖瓣撕裂、套囊破裂。 【并发症】 1．心律失常 室性早搏最多见，发生率约 10％。 致命性心律失常罕见。 PAC 对右束支的压迫可以引起暂时性右束支传导阻滞 （ 发生率可高达 3％ ） ，故合并有左束支传导阻滞，可能弓 [起暂时性完全性房室传导阻滞 ，备好临时起搏器或插入起搏导管。 2．肺动脉破裂 发生率为 ％～ ％，死亡率高达 46％，多发生在抗凝治疗者。 临床表现为突然咳嗽，气管内出血。 危险因素有高龄、女性、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、凝血障碍、导管插入过深和气囊充气过度等。 3．肺梗死 气栓、血栓和导管阻塞。 通常无明显症状。 在保留导管期间，如果自动出现 PCWP，表示导管头端已嵌顿，及时后退，避免发生肺梗死。 4．医源性监测并发症 由于导管位置、传感器或监测仪器等错误原因，提供了不正确的信息，致使判断失误，导致临床 处理错误。 5．其他 穿刺并发症、心内血栓形成、导管缠圈和打结、损伤肺动脉瓣或三尖瓣、心内膜炎、心脏穿孔、套囊破裂、出血等。 【 PAC 监测及衍生参数】 1．肺动脉压 反映右心室功能、肺血管阻力，舒张压可估计左心房充盈压。 正常收缩压为 15～ 30mmHg，舒张压为 6～ 12mmHg，平均压 （ MPAP） 为 10～ 18mmHg。 2． PCWP 由气囊充气测得远端的肺动脉嵌楔压，间接反映 LAP 和 LVEDP，估计左心室前负荷。 正常值为 8～ 12mmHg。 3．右心房压 通过肺 动脉导管右心房位置侧孔测量。 正常值为 6～ 8cmH2O。 4．心排出量 （ CO） 和心指数 （ CI） 借助 SwanGanz 导管，通过温度稀释法测量，反映整个循环系统的功能状态，正常值 4～ 8L／ min。 因心排出量与机体的氧耗和代谢相关，故常规用心脏指数代替，反映单位体表面积 （ BSA） 的心排出量， CI＝ CO／ BSA，正常值～ 178。 min— 1178。 m— 2。 5．外周血管阻力 （ SVR） 反映了体循环的血管阻力， SVR＝ 80179。 （ MAP— CVP） ／CO。 正常值 700～ l600dyn178。 s178。 cm— 5（ 1dyn＝ 10— 5N）。 6．肺血管阻力 （ PVR） 反映肺循环的血管阻力， PVR＝ 80179。 （ MPAP— PC— WP） ／CO。 正常值 40～ 130dyn178。 s178。 cm— 5。 7．每搏量指数 （ SVI） 反映容量和心室收缩力， SVI＝ CI／ HR179。 l000。 正常值 40～60ml178。 beat— 1178。 m— 2。 8．左心室每搏功指数 （ LVSWI） 估计左心室做功，反映收缩状态， LVSWI＝ （ MAP— PCWP） 179。 SVI179。 正常值 45～ 60g178。 m178。 m— 2。 9．右心室每搏功指数 （ RVSWI） 估计右心室做功，反映收缩状态。 RVSWI＝ （ MPAP— CVP） 179。 SVI179。 正常值 5～ 10g178。 m178。 m— 2。 第五节 心排出量 心排出量 （ CO） 是指心脏每分钟输出到体循环或肺循环的血量，是反映心脏泵血功能的重要指标，受心肌收缩性、心率、前负荷和后负荷等因素影响。 正常值为 4～ 8L／ min。 一、有创性监测 （ 一 ） Fick 法 根据 Fick 原理，机体的氧供等于氧耗，通过测定氧耗量和动、静脉氧含量差来测定 CO。 前提为机体处于氧代谢的供需平衡状态，机体氧摄取等于肺的氧摄取量。 因为 重复性和准确性较高，常被看作测量心排出量的金标准。 临床上很少应用。 （ 二 ） 染料稀释法 将无毒染料 （ 吲哚花青绿或亚甲蓝 ） ，通过静脉注入，连续动脉采样，测定染料浓度随时间的变化，作出时间 — 浓度曲线，用微积分法求出曲线下面积，即得出心排出量。 如果患者存在心内分流，此法在时间 — 浓度曲线上可以反映出来。 存在左向右分流，则曲线峰浓度降低，消失时间延长，再循环峰消失。 存在右向左分流，则曲线峰浓度前移。 不需要肺动脉导管。 （ 三 ） 温度稀释法 需要插入 PAC 导管，临床上最常用。 将冷盐水 （ 低于血液 温度 ） 快速注入右心房，盐水随血液流动而稀释，血液温度也随之变化，温度感受器探测到流经肺动脉的盐水温度变化，即温度稀释的过程，得到温度 时间稀释曲线，通过 StewardHamilton 方程计算出心排出量。 临床使用的连续心排出量测定 （ CCO） ，基于同样的原理。 通过 PAC 在右心房连续向血液内发放小的脉冲能量，而在末端的温度感受器记录血温的变化，发放的能量曲线与血温的变化之间存在相关性，从而得到温度 时间稀释曲线。 【注意事项】 1．注射盐水量 微机对心排出量的计算与注射盐水的量有关，注射容量必 须准确。 如果注射容量少于微机规定，测量数值可能较高。 临床上有 3ml、 5ml、 10ml 多种注入量。 在0℃或室温，以 10ml 注入量的可重复性最好。 2．注射液温度 室温盐水 （ 15～ 25℃ ） 较冰盐水可能有更高的准确性，目前临床上多采用此法。 但注射盐水的温度必须保持准确和恒定。 3．分流 心内存在分流，将导致心排出量值不准确。 在右向左分流 （ 如法洛四联症 ）测得心排出量值偏低，左向右分流无明显影响。 肺循环和体循环中存在交通则不能使用。 当用温度稀释法测量的心排出量值与临床不符合时，应考虑是否存在分流。 4．准确性及可重复性 准确性指测量值反映真实心排出量的能力，温度稀释法的技术误差不应超过 10％。 可重复性指测量值的稳定性，临床上多采用 3 次注入法，即取曲线相关良好的 3 次数值的平均值，或 5 次注入法，去掉最大和最小值的平均值。 5．呼吸影响 可以导致 10％的差别，与肺血流的变化有关。 6．导管位置 肺动脉导管必须到位，否则将得不到准确的曲线。 7．其他 同时输入静脉液体、患者体位、注射速度等。 8．患者的不同病理可影响心排出量测定的准确性 在伴有三尖瓣反流或心 内双向分流的患者，心排出量的测定值通常偏低，而房颤患者因每搏心排出量的变化很大，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。 二、无创性监测 （ 一 ） 心阻抗容积图 利用心室射血期间阻抗的搏动性变化，来测定左心室收缩时间并计算出每搏量。 特点为简单快速，电极放置不当是错误的重要来源。 临床上尚未被广泛接受。 （ 二 ） 超声多普勒法 利用超声波的多普勒效应，无创性地对主动脉血管的血流速度进行检测，同时测量主动脉的横截面积，从而计算出心排出量，即心排出量＝平均血流速度179。 横截面积。 通过测量心脏瓣 膜的血流量及瓣膜面积也可以计算出心排血量，经瓣膜测量得到的心排出量包括冠状动脉血流量，理论上更接近于实际值。 1．经气管多普勒 连续监测心排出量，若输入平均动脉压和中心静脉压等数值，可以计算外周血管阻力等其。