医院13项核心制度

医院13项核心制度内容摘要：

2 人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。 二、 手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三、 药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。 四、 输血科 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做 1 次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 五、 检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检 验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 六、 病理科 收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对科别、病房。 七、 放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及中医针灸科 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 检查时，查对科别、床号 、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时，查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 附件： 1 各科查对要求 医疗活动是非常严肃和严谨的行为。 自医师开具处方得到患者应用药物，存在诸多环节。 在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。 一、 药师“四查十对”： 根据卫生部 2020 年开始执行的《处方管理办法》规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名 、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 二、 护士 “四查八对”： 主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。 四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。 八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。 三、 输血“三查八对”： 主要指为患者输血时需掌握的步骤。 三查：即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。 值班及交班制度 一、 医生值班及交班制度 医师应提前半小时到岗，接收各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。 危重病员，于床前交班。 ，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。 交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 ，要及时完成病历书写，如急救处理或急诊手术来不及书写病历，记首次病程记录，在规定时间内补写病历。 ，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应及时请内外科总值班处理。 ，不得擅离职守，不得随便找人顶替， 确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 ，须向值班护士说明去向并保持通讯通畅，当护理人员请叫时应立即前往诊视。 ，过后酌情予以适当补休。 ，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 9： 30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 二、 医技科室值班交接班制度 、检验、放射、电诊等科室 的值班人员，应提前 5 分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守（内容详见各科值班制度）。 ，完成班内所有工作，以保证临床医疗工作顺利进行。 ，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响。 临床用血审核制度 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输 血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 五、如果因病情需要，输血量一次超过 2020 毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过 2020 毫升以上）》，并又科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。 六、决定输血 治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。 《输血治疗同意书》入病历。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或分管院长同意备案并记入病历。 危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。 七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验 结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 准确无误方可输血。 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。 输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。 血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 输血前后用静脉注射生理盐水 冲洗输血管道。 连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。 用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7．必要时，溶血反应发生后 57 小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库 ）保存。 输血科（血库）每月统计上报医务处备案。 病历书写基本规范（ 2020 版） 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗 机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门（急）诊病历记 录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重 患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内入院 死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情况：记录发病。